方承松，何麗春，蒙志好 （廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 柳州545005）

艾滋?。ˋIDS）發(fā)病率在逐年上升，國家對符合治療的AIDS患者實施免費抗病毒治療，我院為免費抗病毒治療的省級定點醫(yī)院?？鼓孓D錄病毒治療（HAART）能明顯降低AIDS患者相關疾病的發(fā)病率和死亡率，使AIDS患者的病毒血癥受到明顯抑制，免疫功能相應提高，并發(fā)機會性感染減少，患者的生活質量提高，延長了患者的壽命。但是由于治療失敗、不良反應或治療開始時的不順從性，25%的患者會停止HAART［1］。臨床藥師深入艾滋病科，對我院2011年10月－2012年9月收治住院并進行HAART 的AIDS患者264例實施藥學監(jiān)護，充分發(fā)揮藥學專業(yè)特長，早期發(fā)現并識別藥物不良反應，給患者予以正確及時的用藥指導，保持良好的服藥依從性，提高治療的持續(xù)性，協助醫(yī)師調整治療方案，指導護理人員對實施HAART 的AIDS患者產生的藥物不良反應的觀察及護理，可有效提高藥物治療的安全性、有效性，提高患者的生活質量，同時也得到了臨床和社會的認可。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2011年10月－2012年9月在我院艾滋病科進行HAART 的住院AIDS 患者264 例，其中男性165例，女性99例，年齡23～79歲，平均（48±12.6）歲；病程5～498 d，平均（132±62.7）d。多數患者合并多重感染，其中口腔 念 珠 菌 病153 例（57.95%），真 菌 性 食 道 炎13 例（8.71%），耶氏肺孢子菌肺炎45例（17.05%），結核病41例（15.53%），非結核分枝桿菌感染7例（2.65%），敗血癥2例（0.76%），隱球菌腦膜炎6例（2.27%），單純皰疹病毒感染8例（3.03%），帶 狀 皰 疹27 例（10.23%），弓 形 蟲 腦 病8 例（3.03%），巨細胞病毒視網膜炎4例（1.51%）。

1.2 治療方案 采用國家免費發(fā)放的抗病毒藥物，方案均符合國家抗病毒治療方案，劑量采用國家標準2。治療方案：99例采用齊多夫定（zidovudine，AZT）0.3 g，bid＋拉米夫定（lamivudine，3TC）0.3 g，qd＋奈 韋 拉 平（nevirapine，NVP）0.2 g，bid方案；53例采用司他夫定（stavudine，D4T）30 mg，bid＋3TC0.3 g，qd ＋NVP0.2 g，bid方案；另有112例采用AZT0.3 g，bid ＋3TC0.3 g，qd＋依非韋倫（efavirenz，EFV）0.6 g，qd的方案。服藥方式：均為定時發(fā)放，在藥師的指導下正確服藥，采用直視下服用。

1.3 藥物不良反應 264例住院AIDS患者HAART 后均出現不同程度的藥物不良反應（表1），輕者對癥處理后癥狀得到有效緩解，嚴重者由藥師與醫(yī)師商定調整治療方案。其中262例AIDS患者能繼續(xù)抗病毒治療，2例出現嚴重藥物不良反應停止HAART。不良反應主要以胃腸道反應為最常見，其次為電解質紊亂及酸堿失衡、皮疹、口腔黏膜損傷、肝功能損害、骨髓抑制、中樞神經毒性等，各種不良反應發(fā)生率見表1，經χ2分析表明，3種治療方案的各種藥物不良反應發(fā)生率均有顯著性差異（P＜0.05）。

2 藥學監(jiān)護

2.1 心理監(jiān)護 抗HAART 后患者會發(fā)生較多的藥物不良反應，首先藥師為每位患者建立藥歷，對符合并準備進行HAART 的AIDS患者給予服藥前教育，根據病情向患者詳細介紹抗病毒藥物的確切療效、用法用量、服藥時機、注意事項及可能發(fā)生的藥物不良反應及應對措施等。通過依從性教育、利用同伴現身說法，使患者充分了解用藥目的、用藥方案的依據，增強患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，護理人員在護理過程的同時更要注重教育，保證治療效果。同時，藥師要尊重其人格，注意保密等［3］，并做好家屬的工作，使患者從感情上和經濟上得到家屬的支持，為AIDS 患者提供社會、精神及心理支持是醫(yī)務工作者義不容辭的責任。

2.2 藥物不良反應的預防和監(jiān)護

2.2.1 胃腸道反應 本組出現胃腸道反應有59例。主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，多在治療后4周左右出現，大多數不太嚴重，與AZT，D4T 和NVP 有關，其中AZT 影響較大。藥師事先告知患者出現這些癥狀為藥物常見的藥物不良反應，鼓勵其按時按量堅持服藥，不良反應反應會隨著用藥時間的延長而會逐漸好轉，建議患者EFV 睡前服，其他抗病毒藥物飯后1 h或進食時同服；交待護士如患者出現惡心反應時應注意臥床休息，多飲水，以清淡易消化食物為食。藥師建議：嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉患者給奧美拉唑、蒙脫石散、靜脈滴注昂丹司瓊等治療；較嚴重惡心、嘔吐患者，給予口服法莫替丁等保護胃黏膜的藥物；輕度腹瀉者建議進食流質性食物，避免進食高脂、辛辣、奶制品等。以上經對癥治療后癥狀均可緩解。

2.2.2 電解質紊亂及酸堿失衡 服藥約3 個月左右后發(fā)生，共有26例，患者自覺軟困乏力、頭暈、頭痛，血生化示低鉀、低鈉，由3TC、D4T 引起。藥師建議：輕者指導其適當休息和活動，重者臥床休息等，給予易消化、清淡、高能量食物、多飲水，以保證水分攝入，增加藥物的溶解量及胃的排空速度，有利于藥物的吸收及排泄，口服對乙酰氨基酚，頭痛癥狀得到明顯緩解，靜脈輸液糾正電解質紊亂。有5例服藥5個月后出現呼吸深而昏迷，血氣分析示有代謝性酸中毒，給予患者吸氧、補充維生素B1和核黃素、碳酸氫納等支持治療來處理嚴重患者，癥狀明顯緩解。

2.2.3 皮疹、口腔黏膜損傷 服藥后2～3周出現，與EFV、NVP有關。25例出現丘疹樣皮炎，伴有少許滲液的皮疹，5例出現邊緣稍凸于皮面、中央凹陷、內有結痂的口腔黏膜損傷，觀察時注意與過敏性藥疹及剝脫性皮炎相鑒別，嚴重者有水皰。藥師建議：癥狀輕者要求患者注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，最好穿干凈、寬松的棉質衣服，避免日光暴曬，防止刺激性皂類、熱水燙洗，每天2次給損傷局部涂酮康唑軟膏。重者給予兩性霉素B從小劑量5 mg起漸加至25 mg、靜滴氟康唑0.4 g、口服伊曲康唑0.1 g，bid，同時口腔病變者注意口腔衛(wèi)生，每天給5%碳酸氫鈉含漱數次，0.9%氯化鈉注射液20 mL、兩性霉素B0.1 g，超聲霧化，bid。其中有6 例方案AZT＋3TC＋NVP，經對癥處理無明顯改善，而給予更換方案AZT＋3TC＋EFV 后，癥狀得到有效緩解。

2.2.4 肝功能損害 本組30例出現肝損傷，治療后2個月左右出現。有血清轉氨酶升高，黃疸及其他肝炎表現，與NVP有關。藥師建議醫(yī)生在患者服藥期間監(jiān)測肝功能，如出現發(fā)熱、食欲下降、厭油、肝區(qū)不適、皮膚及鞏膜黃染，黃疸指數升高等癥狀，給予保肝藥還原型谷胱甘肽、多烯磷酯酰膽堿及加強免疫支持治療，建議用EFV 代替NVP，患者肝功能好轉，定期復查肝功能均示無異常。

2.2.5 骨髓抑制 主要出現在治療后5周左右，多與AZT有關，AZT 特異性地抑制血紅系祖細胞的B－球蛋白基因表達，顯著抑制細胞生長，導致貧血可能是由于紅細胞發(fā)育不良或不發(fā)育。藥師建議：服藥期間密切監(jiān)測血常規(guī)，當發(fā)現有貧血外貌，皮下淤斑或出血，血小板、白細胞下降，及時給予升白細胞藥物，嚴重貧血者輸注紅細胞、血小板等，維生素E、鋅、N－乙酰半胱氨酸和鋰可能有一些保護作用，并調整治療方案。

2.2.6 中樞神經毒性 AIDS患者服藥治療的前3周左右發(fā)生，表現為睡眠困難、做清晰生動夢、夢游、抑郁、四肢麻木、思維異常、注意力不集中等，與D4T、EFV 有關。因高脂肪、高熱量食物可提高膠囊藥物血漿濃度39%和片劑血漿濃度79%［4］，EFV 宜空腹、凌晨服用較好。如出現癥狀和體征，藥師建議：輕度及中度癥狀，使用苯妥英鈉、對乙酰氨基酚對癥治療，同時使用維生素B6、維生素B12、復合維生素B等神經營養(yǎng)藥物，癥狀得到緩解；重度癥狀調整治療方案，其中3例服用方案D4T＋3TC＋NVP半年后，出現下肢肌力Ⅰ級，臥床不起，感覺缺失，及時更換方案為AZT＋3TC＋NVP，癥狀緩解。睡眠困難的給予心里輔導并輔以鎮(zhèn)靜催眠類藥物，失眠癥狀基本消失。

表1 264例患者HAART 后3種治療方案藥物不良反應發(fā)生情況（例）Tab 1 Adverse drug reactions happened in 264 cases of patients treated with HAART after 3 therapeutic schemes（case）

表2 對264例患者進行藥學監(jiān)護后藥物不良反應緩解狀況Tab 2 Alleviation of the adverse drug reactions after pharmaceutical care in 264 cases of patients

2.3 藥學監(jiān)護的效果

2.3.1 效果評價標準 （1）無改善：患者癥狀與監(jiān)護前比較無明顯變化。（2）明顯緩解：癥狀減輕，患者可感覺癥狀存在，但可忍受，對日常生活無影響。（3）完全消失：患者感覺不良反應癥狀已消失。

2.3.2 進行藥學監(jiān)護后各種藥物不良反應緩解狀況 見表2，效果評價經χ2分析表明，實施藥學監(jiān)護對各種藥物不良反應的緩解效果有顯著性差異（P＜0.01）。

2.4 出院用藥指導 出院帶藥是AIDS患者出院后藥物治療的延續(xù)，由于艾滋病治療是一個漫長的、終身服藥的過程，且因抗逆轉錄病毒藥物的不良反應多，為其提供全面的藥物治療建議非常重要，臨床藥師根據患者出院時，針對醫(yī)師為其所開的藥物，指導患者定時定量服藥，不能隨意更改劑量和服藥時間，更不能中斷用藥，交待患者用藥期間若有不適，應隨時咨詢，及時就診，定期復查；同時應加強營養(yǎng)、嚴禁煙酒，盡量避免攝入刺激性食物，養(yǎng)成良好的生活習慣，有助于患者在家中安全、有效、合理地進行藥物治療。

3 討論

抗逆轉錄病毒治療可顯著抑制艾滋病患者體內病毒的復制，重建機體的免疫功能，明顯降低病死率，緩解病情，提高生存質量［4］，但由于抗逆轉錄病毒藥物的藥物不良反應，給AIDS患者帶來身心傷害，使其失去治療的信心，臨床藥師應及時、準確、全面地掌握患者的需求，根據AIDS患者的特點，制定出個體化藥學監(jiān)護計劃，減少藥物不良反應的發(fā)生，提高患者的應對能力和依從性［5］，尤其在服藥前藥師應注意適時給予心理指導，把藥物咨詢和患者用藥教育作為藥學監(jiān)護工作中的重要內容，使患者度過藥物不良反應最難以接受的時期，提高患者服藥的依從性，保障治療順利進行。藥師監(jiān)護患者用藥的全過程，保證患者用藥合理，對于最大限度地發(fā)揮藥物療效，避免或減輕不良反應具有重要意義。臨床藥師通過在抗病毒藥物的選擇和藥品不良反應方面的觀察和確定做了相應的工作。在工作中，與臨床醫(yī)生及護士之間建立相互信任的關系，協同臨床進行給藥方案的調整、修正，達到用藥安全、有效、經濟，從而切實發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢，對于促進合理用藥，發(fā)揮了很好的作用。

［1］ D’Arminio Monforte A，Lepri AC，Rezza G，et al.Insights into the reasonsfor discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy（HAART）regimen in a cohort of antiretroviral naive patients.ICONA Study Group.Italian Cohort of Antiretroviral－Naive Patients［J］.AIDS，2000，14（5）：499－507.

［2］ 張福杰，王玉，王建，等.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：83－86；199－200.

［3］ 石柳春.艾滋病抗逆轉錄病毒治療的觀察及護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27（2A）：199－200.

［4］ 翁錫元，丁美美，陳海蘇.艾滋病合并結核病病人的護理［J］.家庭護士，2008，6（4B）：992.

［5］ 林光惠，陳小英.艾滋病抗病毒治療不良反應的護理［J］.護理學雜志，2008，23（11）：32.