劉麗艷 劉坤

克羅恩?。ê喎QCD）是指因胃腸道局灶性、不對稱性、全層 (貫壁)性與肉芽腫性(偶爾出現(xiàn))炎癥，以及往往合并存在的全身性(腸外)并發(fā)癥所引起的一系列臨床表現(xiàn)及病理學(xué)改變[1]，因其發(fā)生部位以末端回腸與結(jié)腸為最常見[1]，故初診患者回盲部炎癥急性發(fā)作時極易誤診為急性闌尾炎。我院曾收治 1 例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，13 歲，學(xué)生，2002年11月 18日第一次入院，以右下腹痛 3 d余前來我院就診，現(xiàn)病史：患者于 3 d前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈間歇性脹痛，無放散及發(fā)熱，漸加重，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)加重，伴惡心，無嘔吐，無腹瀉，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)抗生素癥狀無緩解。既往史：一切正常。查體：T 36.8℃，腹軟，右下腹壓痛，反跳痛（+），無肌緊張，壓痛以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，外陰及肛門未查。11月 19日以急性闌尾炎實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù)記錄：闌尾于結(jié)腸后位，呈 8 cm，無明顯腫脹，但附近盲腸壁充血、水腫，上附膿苔，根部結(jié)扎闌尾，距根 0.5 cm，切除闌尾，術(shù)后第二天，發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊皮膚約 1.5 cm×1.5 cm潰瘍。預(yù)請泌尿外科會診并協(xié)助治療，但家長未等會診便要求急于出院。

2003年1月 9日，第二次入院。該患者再次以右下腹疼痛并高熱前來就診，體溫最高達(dá) 40.1 ℃。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯升高，而紅細(xì)胞及血紅蛋白均減低，曾用注射用頭孢唑林鈉靜點(diǎn)治療，效果不明顯，查體：右下腹壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張，可觸及一大小約 3.5 cm×4.5 cm×0.3 cm腫物，活動度好，有觸痛，為排除結(jié)腸其他病變，臨床指示行下消化道鋇劑造影。當(dāng)肛門插管時，可見肛周局部皮膚明顯潰瘍，追問病史，患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，造影所見：仰臥位見回腸末端腸腔狹窄，管壁略僵硬，粘膜皺襞紊亂，邊緣散在毛刺狀及短條狀小龕影，狹窄段前約 1.0 cm處腸管局限性擴(kuò)張，長約 5.0 cm，管壁略硬，不規(guī)則，而狹窄段與擴(kuò)張段間約 1.0 cm卻表現(xiàn)為正常腸段，俯臥位見回盲部充盈不良，內(nèi)壁略有僵硬感，局部加壓后，見擴(kuò)張段回腸呈鋪路石狀充盈缺損，并見不規(guī)則帶狀鋇影（考慮為裂隙狀潰瘍），排鋇后加壓相，見回盲部后內(nèi)側(cè)壁一較大縱向龕影，約 4.0 cm×5.0 cm大小，局部壓痛明顯，X線意見：回盲部潰瘍（考慮回盲部克羅恩病可能性大，不除外回盲部淋巴瘤）。而B超示右下腹切口處混合性包塊。由于患者高熱不退，故再次實(shí)施手術(shù)治療。探查：回盲部腫物大小約 6.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，質(zhì)地較硬，活動度良好，見腸系膜淋巴結(jié)腫大數(shù)枚（最大 1.5 cm×1.0 cm），無腹水，腹膜正常，遂行回盲部切除，術(shù)中冷凍病理及術(shù)后病理均回報為慢性潰瘍（4.0 cm×3.0 cm）。

2003年2月 10日，該患者第三次入院?；颊咭曰孛げ繚兦谐g(shù)后一個月，伴發(fā)熱，右下腹疼痛 6 d入院，最高體溫達(dá) 39.4 ℃，查體：右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，門診以盆腔積液、腹痛待查收入。2月 11日，電子結(jié)腸鏡：未能耐受探查清升結(jié)腸，橫、降、乙狀結(jié)腸粘膜光滑，無潰瘍，無狹窄，直腸粘膜可見充血斑。診斷：直腸炎。家人要求出院，出院時患者仍在發(fā)熱，后于北京協(xié)和醫(yī)院最后確診為CD。

2 討論

CD目前已不屬于罕見病種，在我國近年來報告迭增，其發(fā)生基本無性別差異，各年齡段均可發(fā)病，但以青中年（15～35 歲）為發(fā)病高峰[1]，其發(fā)病日益年輕化，故不應(yīng)忽視本病的存在。本例為年輕患者。從癥狀學(xué)上，CD患者多為腹瀉、腹痛、包塊、貧血、消瘦等[2]，亦有以發(fā)熱、急性闌尾炎或腸梗阻發(fā)作而就診者[3]。該患者只有腹瀉 1 項(xiàng)不符合。影像學(xué)檢查：結(jié)腸或全消化道氣鋇雙重造影檢查，分別可證實(shí)腸道的不連續(xù)性病變（或跳躍性），可見不對稱性或裂隙狀潰瘍以及并發(fā)癥（如狹窄、假息肉、瘺管等表現(xiàn)）；小腸灌腸檢查可能更有利于證實(shí)小腸病變[1]。世界衛(wèi)生組織提出 6 點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）非連續(xù)性或節(jié)段性病變；（2）病變粘膜呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；（3）腸全層性炎癥病變伴狹窄或腫塊；（4）非干酪性肉芽腫；（5）裂溝或瘺管；（6）肛門病變[1]。本例符合第（1）、（2）、（3）及第（6）條標(biāo)準(zhǔn)，可以確診。

CD造影檢查的鑒別診斷范圍很廣，對于臨床有典型改變和分布等表現(xiàn)者，一般鑒別診斷是沒有問題的。若表現(xiàn)為彌漫性病變而末端回腸未受累或存在一些不典型的征象時可使病程復(fù)雜化，需與一些炎癥相鑒別，如腸結(jié)核，在結(jié)核流行病區(qū)，必須先考慮腸結(jié)核。此類患者很可能曾感染過肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核。比較支持腸結(jié)核的征象包括：（1）從正常腸段移行至異常腸段的變化比較突然；（2）主要為橫行潰瘍，日本一些學(xué)者提出縱行潰瘍不是腸結(jié)核的表現(xiàn)，本例回盲部潰瘍屬于后者；（3）顯著的盲腸病變，而末端回腸受累較輕。而本例末端回腸受累較重。還有，不伴有粘膜炎癥征象的大的鑿孔樣潰瘍和散在的大結(jié)節(jié)常提示淋巴瘤。另外，回腸原發(fā)性腺癌可類似于克羅恩病，但通?？娠@示腫瘤的肩樣狹窄。最后CD還要與反流性回腸炎鑒別，后者可見于整個結(jié)腸受累的潰瘍性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端回腸的管徑正常或擴(kuò)張，粘膜呈顆粒狀，但其腸壁輪廓光滑[4]。

通過本例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：（1）建議臨床醫(yī)師對疑診急性闌尾炎的年輕患者，尤其對伴高熱不退的患者，術(shù)前有必要先行結(jié)腸鋇劑或泛影葡胺灌腸，以排除回盲部克羅恩病或其他回盲部病變，以便減少手術(shù)的盲目性。在查體時，必行外陰及肛門皮膚檢查，以便能早期發(fā)現(xiàn)屬于CD的腸外潰瘍。追問病史一定要細(xì)致、全面。（2）建議放射醫(yī)師無論采取哪項(xiàng)影像檢查，都必須使末段回腸顯影充分，粘膜紋顯示清晰，并要配以回盲部適當(dāng)局部壓迫項(xiàng)。肛門插管時，注意肛周皮膚有否潰瘍，同時要有的放矢的探詢病史。X線造影診斷要慎重，也要結(jié)合癥狀、體征及其他臨床資料，力爭為臨床提供更有價值的輔助診斷。

值得一提的是，本例與以往資料不同點(diǎn)有：（1）CD患者更加年輕化；（2）高熱難退；（3）除肛周病變外，先后伴有反復(fù)口腔粘膜潰瘍及外陰皮膚潰瘍。另外，本例病變屬于最常見的侵犯回腸末端并累及右半結(jié)腸。

[l]蕭樹東.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)—基礎(chǔ)理論與臨床進(jìn)展[M].上海：世界圖書出版公司，2004：537-540.

[2]周強(qiáng)，張言斌，湯春梅，等.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷對比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：38-39.

[3]歐陽欽.消化系統(tǒng)疾病查房釋疑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：143.

[4]Hoiger Pettersson.放射學(xué)--綜合性教科書NICER百年紀(jì)念書 1995（紀(jì)念倫琴發(fā)現(xiàn)X線一百周年）[M].影像診斷系列NICER研究所，1995：962-963.