甄相周 陳宏峰 王亮

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是指骨折累及脛骨外側(cè)髁的后半部分，表現(xiàn)為塌陷、劈裂，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以合并脛骨內(nèi)髁骨折，受傷機(jī)制是膝關(guān)節(jié)受到屈曲、外翻和軸向應(yīng)力所引起。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折發(fā)生率較低[1]，約占脛骨平臺(tái)骨折的7%，隨著脛骨平臺(tái)骨折CT診斷的廣泛應(yīng)用，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的診斷率不斷提高，保守治療不能恢復(fù)后外側(cè)關(guān)節(jié)面的高度，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路很難在直視下行后外側(cè)骨折的復(fù)位及固定。我們經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)腓骨近端截骨入路、腓骨小頭向上翻轉(zhuǎn)，可直接顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)部位，可直視下行骨折復(fù)位及固定，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2012年10月，漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院采用外側(cè)直切口經(jīng)腓骨近端截骨雙鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折13例，其中男8例，女5例；年齡28～53歲，平均35.7歲。致傷原因；車禍傷9例，高處墜落傷4例。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT掃描加三維重建。按Schateker脛骨平臺(tái)骨折分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，V型2例。

1.2 手術(shù)方法 腰-硬聯(lián)合麻醉成功后，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，氣囊止血帶下操作。以腓骨小頭為中心做遠(yuǎn)近端各約10cm的膝外側(cè)直切口，自股二頭肌后緣顯露腓總神經(jīng)，游離至腓骨頸處，用橡皮條牽開保護(hù)。保留髂脛束、外側(cè)副韌帶在腓骨小頭止點(diǎn)，于腓骨小頭下約1.5cm處由外向內(nèi)，由近端向遠(yuǎn)端斜向截骨，切開上脛腓關(guān)節(jié)連結(jié)結(jié)構(gòu)，將腓骨小頭向上翻開，切開關(guān)節(jié)囊，將外側(cè)半月板向上提拉牽開，然后沿脛骨外緣切開脛骨前肌止點(diǎn)，骨膜下剝離，此時(shí)可充分顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)及后外側(cè)，直視下對脛骨平臺(tái)后外側(cè)進(jìn)行復(fù)位，對于塌陷的骨折塊可以通過開小骨窗用頂棒進(jìn)行復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，骨折復(fù)位后用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，C臂透視膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位骨折復(fù)位均佳后進(jìn)行鋼板固定。塌陷的骨折復(fù)位后如果有較大缺損可以用人工骨或自體髂骨進(jìn)行植骨。先用一塊小的橈骨遠(yuǎn)端鋼板放置于脛骨外側(cè)平臺(tái)的后側(cè)，起到阻擋鋼板的作用，此為輔助固定鋼板，然后將“L”型排釘鎖定鋼板放置于脛骨平臺(tái)外側(cè)，軟骨下用排釘技術(shù)支撐塌陷的骨折塊。再次C臂透視骨折復(fù)位及固定均佳后將腓骨小頭復(fù)位，用2枚克氏針或1枚3.5mm直徑的空心螺釘進(jìn)行固定。

單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折（SchatzkerⅡ型及Ⅲ型）采用側(cè)臥位；對于Schatzker Ⅴ型骨折采用先仰臥位內(nèi)側(cè)平臺(tái)固定，再側(cè)臥位行后外側(cè)骨折固定。對于Schatzker Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折，患者先取仰臥位，沿脛骨內(nèi)側(cè)嵴作一約10cm長的直切口，顯露內(nèi)側(cè)髁或后內(nèi)側(cè)髁，復(fù)位后用干骺端鋼板或“T”型鋼板進(jìn)行固定。然后取側(cè)臥位沿外側(cè)經(jīng)腓骨小頭截骨入路復(fù)位固定后外側(cè)骨折。術(shù)中應(yīng)避免損傷腓側(cè)副韌帶及股二頭肌腱于腓骨小頭的正常附著，切開的外側(cè)半月板應(yīng)重新縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口放置負(fù)壓引流管1～2根，以充分引流，用脫脂棉加壓包扎患膝，用冰袋降溫減輕水腫，麻醉作用消失后即開始行患肢股四頭肌及足踝功能活動(dòng)鍛煉。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用維生素1～3d；無需應(yīng)用輔助外固定，術(shù)后3d即可在CPM機(jī)上行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)活動(dòng)，在被動(dòng)活動(dòng)的同時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后6～8周患者可拄雙拐下床活動(dòng)，患肢不能負(fù)重，3～5個(gè)月后X線片證實(shí)骨折完全愈合后可棄拐負(fù)重活動(dòng)。手術(shù)后4周、8周、12周門診隨訪，復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。

1.4 骨折愈合后以Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評定膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（6分）、行走能力（6分）、膝伸直缺失度（6分）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（6分）及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（6分），總分為30分；≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。采用Rasmussen放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評價(jià)骨折復(fù)位滿意度，內(nèi)容包括：髁塌陷（6分）、髁寬增加（6分）及膝內(nèi)外翻（6分），總分18分；18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，＜6分為差。

2 結(jié)果

本組13例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.3個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為12～18周，平均14.6周，無一例發(fā)生切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，骨折均愈合，未見平臺(tái)高度丟失，無膝內(nèi)翻畸形。術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分為13～30分，平均為24.4分，其中優(yōu)8例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.3%。Rasmussen放射學(xué)評分為10～17分，平均為15.2分，其中優(yōu)7例，良5例，可1例，優(yōu)良率92.3%。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的分型、損傷機(jī)制及手術(shù)指征脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折可以單發(fā)，也可以同時(shí)合并脛骨內(nèi)髁或干骺端部位骨折。其損傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)受到外翻力和軸向壓應(yīng)力，骨折線多位于冠狀面。這種骨折在X線片上有時(shí)表現(xiàn)比較隱匿，特別是單純壓縮骨折更是如此，單純依靠膝關(guān)節(jié)X線片容易漏診，隨著CT影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前行CT平掃加三維重建可以準(zhǔn)確明確骨折的類型及移位情況，有利于制定正確的治療方案。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折在Schatzker分型及AO分型中均沒有詳細(xì)的描述[3-4]。在Khan等[5]提出的新分型方法中，將脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折分為后內(nèi)側(cè)劈裂和后外側(cè)劈裂，但對骨折的具體性質(zhì)也無準(zhǔn)確描述，過于簡單。羅從風(fēng)等[6]提出基于CT的脛骨平臺(tái)骨折三柱分型，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱，外側(cè)柱和后側(cè)柱，此種分型是脛骨平臺(tái)骨折有價(jià)值的分型方法，可指導(dǎo)選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，后外側(cè)骨折大部分屬于后柱骨折。Brown等[7]證明，關(guān)節(jié)面臺(tái)階為3mm時(shí)局部應(yīng)力增加75%，關(guān)節(jié)面臺(tái)階越大，應(yīng)力增加越多。因此，對于塌陷＞3mm的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折均應(yīng)行手術(shù)治療。

3.2 經(jīng)腓骨截骨入路的優(yōu)勢 近年來，國內(nèi)外陸續(xù)有人報(bào)道采用后外側(cè)入路腓骨近端截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，獲得較好臨床效果[8]。但這樣的入路存在損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn), !動(dòng)脈向脛前動(dòng)脈的分叉處在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)水平以下約5～6cm處，術(shù)中如果損傷將引起難以控制的出血，類似于骨盆骨折的“死亡冠”動(dòng)脈。因此采用后外側(cè)入路很難取得充分的顯露，無法直視關(guān)節(jié)面，術(shù)中沒有明確的解剖標(biāo)志作為參照，且由于腓骨小頭的阻擋影響后外側(cè)骨塊的復(fù)位，容易致復(fù)位不良。

我們選擇經(jīng)腓骨截骨入路與其它入路相比有明顯優(yōu)勢，該切口以腓骨小頭為標(biāo)志向遠(yuǎn)近端延伸，可以完全滿足顯露、復(fù)位及固定。術(shù)中為防止腓總神經(jīng)損傷應(yīng)首先將腓總神經(jīng)游離牽開，術(shù)中用微型擺鋸于腓骨頭下方約1cm處斜向截骨，因接觸面增大，利于腓骨截骨處愈合，如果術(shù)前合并腓骨小頭骨折則無需再截骨；截骨后切斷上脛腓關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊，將腓骨頭向近端翻起，脛骨平臺(tái)的后外側(cè)骨折便可充分顯露，復(fù)位及固定非常容易。腓骨小頭截骨處行克氏針或空心釘固定均可，術(shù)中一定要保留好腓骨頭上附著的髂脛束及外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)。

3.3 雙鋼板固定的優(yōu)勢 對于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，目前尚沒有單獨(dú)設(shè)計(jì)用于此處固定的解剖鋼板，根據(jù)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折向后及向外移位的趨勢，我們選擇分別在后側(cè)及外側(cè)放置輔助鋼板及主力鋼板雙鋼板固定的方法來進(jìn)行固定，骨折復(fù)位植骨后先在后側(cè)放置一塊小的“T”型鋼進(jìn)行輔助阻擋固定（多選用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板）。然后選擇一“L”型多孔鎖定鋼板置于脛骨平臺(tái)外側(cè)起到主力鋼板的作用，近端橫向孔采用排釘技術(shù)達(dá)到對關(guān)節(jié)面的支撐作用。通過雙鋼板固定對脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折可以起到牢固的固定效果，術(shù)后無需輔助外固定。

綜上所述，經(jīng)腓骨近端截骨雙鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折具有暴露清楚、復(fù)位容易、內(nèi)固定安放方便、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但由于術(shù)中需要解剖腓總神經(jīng)，在手術(shù)時(shí)間及出血量方面較傳統(tǒng)手術(shù)入路無明顯優(yōu)勢，由于骨折愈合后內(nèi)固定取出比較困難，因此不建議常規(guī)取出內(nèi)固定物。由于臨床病例偏少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]Partenheimer A,Gosling T,Muller M,et al.Management of bicondylar fractures of the tibial plateau with unilateral fixed-angle plate fixation[J].Unfallchirurg,2007,110（8）:675-683.

[2]Rasmassen Ps.Tibial comdylar fractures.Impairment of kntt joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg（Am）,1973,55（7）:1331-1350.

[3]Riiedi TP,Murphy WM.AO principles of fracture management[M].New York: AO Publishing,2000:45-57.

[4]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979（138）:94-104.

[5]Khan RM, Khan SH,Ahmad AJ, et al. Tibial plateau fractures. A new classification scheme[J].Clin Orthop Relat Res,2000,（375）:231-242.

[6]羅叢風(fēng)，胡承方，高洪等.基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（3）：201-205.

[7]Brown TD,Anderson DD,Nepola JV,et al.Contact stress aberrations following imprecise reduction of simple tibial plateau fractures[J].J Orthop Res,1988,6（6）：851-862.

[8]俞光榮，夏江，周家鈐.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折[J].中華外科雜志，2010，48（5）：390-392.