羅雁 朱建新

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是農(nóng)村常見的急癥。我院為基層醫(yī)院，面向農(nóng)村，承擔(dān)120急救任務(wù)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者較多。2000～2011年甘肅省莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院收治了43例重度AOPP患者，治愈38例，死亡5例[1]。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 除毒務(wù)凈是挽救危重患者生命的有效措施

一旦確診重AOPP,一方面應(yīng)立即洗胃，一般均采用電動(dòng)洗胃機(jī)自動(dòng)洗胃，除敵百蟲外，通常用清水或1%碳酸氫鈉液洗胃，直到洗胃液清亮，洗胃結(jié)束后應(yīng)重置胃管，保留胃管2～3d，每2～4h用注射器反復(fù)抽吸沖洗。另一方面，及時(shí)脫去被毒物污染的衣物，用肥皂液清洗皮膚，要注意頭發(fā)、皺褶、指甲等部位的清洗。其次，應(yīng)盡量將毒物瓶及商標(biāo)說明找到，以便了解毒物性質(zhì)等。

2 靈活掌握阿托品用藥技巧是搶救成功的關(guān)鍵之一

中毒一旦確診，應(yīng)立即給予足量阿托品，2～6h內(nèi)達(dá)到達(dá)阿托品化；洗胃前首劑10～20mg，以后間隔1次/5～15min，5～10mg/次，阿托品化愈早效果愈好，阿托品化后酌情逐漸減量或延長(zhǎng)用藥間隔，維持阿托品治療時(shí)間7～14d[2]?；颊邔?duì)阿托品的耐受量及阿托品化所需要?jiǎng)┝坑休^大的個(gè)體差異，應(yīng)密切觀察變化，隨機(jī)增減劑量，注意觀察和鑒別阿托品化與中毒的臨床表現(xiàn)。在掌握阿托品化臨床表現(xiàn)的指標(biāo)時(shí)，務(wù)必注意：(1)要區(qū)分適量和過量，當(dāng)阿托品用到一定劑量，患者由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，此時(shí)千萬不可盲目樂觀，急于減量，需加倍警惕“反跳”；(2)正確判斷阿托品化。阿托品化根據(jù)以下方面判斷：(1)瞳孔較前擴(kuò)大，口干、皮膚干燥；(2)顏面潮紅，輕度煩躁不安；(3)肺部啰音減少或消失；(4)體溫38℃左右，但應(yīng)除外感染因素；(5)心率在90～100次/min。以上指征不是絕對(duì)的，瞳孔較前擴(kuò)大、肺部啰音、顏面潮紅均不是“阿托品化”的可靠指標(biāo)，要隨時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸頻率、深度、節(jié)律、血壓、意識(shí)、瞳孔、皮膚干燥程度等。部分患者由于眼被有機(jī)磷農(nóng)藥污染，出現(xiàn)阿托品中毒，其瞳孔也不一定出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大；過量的阿托品導(dǎo)致神經(jīng)末梢釋放Ach增多，可抑制ChE活性，常出現(xiàn)肺部啰音重新出現(xiàn)，類似有機(jī)磷中毒的癥狀和體征。把口干、皮膚干燥、心率增快（90～100次/min）作為判斷阿托品化的可靠指標(biāo)，當(dāng)患者未出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足阿托品的用量。同時(shí)根據(jù)病情靈活掌握，做到觀察中使用，使用中觀察?？偟脑瓌t：劑量先大后小，即“虎頭蛇尾”，間隔先短后長(zhǎng)。阿托品應(yīng)用不受“寧大勿小、寧可中毒、不可不足”觀點(diǎn)的影響，通過護(hù)士對(duì)患者觀察，掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，依據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量，是提高療效重要環(huán)節(jié)。

3 注意阿托品的依賴現(xiàn)象

少部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者不同于一般中毒者，在用阿托品治療較長(zhǎng)時(shí)間后，一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓及多汗等癥狀，重新使用阿托品后，癥狀消失，并需較長(zhǎng)時(shí)間維持用藥和緩慢減量后方能停藥，此類患者在治療中發(fā)生了阿托品依賴現(xiàn)象[3]。阿托品依賴現(xiàn)象與中毒反跳現(xiàn)象的主要區(qū)別在于：阿托品依賴現(xiàn)象發(fā)生在康復(fù)期，繼發(fā)于阿托品減量或停藥后，癥狀較輕，血ChE正常或接近正常，重復(fù)使用阿托品的量小。中毒反跳現(xiàn)象一般發(fā)生在中毒早期，可因阿托品減量、毒物繼續(xù)吸收、毒物代謝產(chǎn)物毒性增強(qiáng)和臟器嚴(yán)重?fù)p害等多種因素所致，癥狀較重，血ChE低于正常，往往需較大劑量阿托品和重新阿托品化。

4 正確判斷及早發(fā)現(xiàn)中間綜合征（IMS）

迅速建立有效的人工氣道，給予有效的機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵。部分有機(jī)磷中毒患者，2～7d后會(huì)突然出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，胸悶、憋氣、不能屈頸、抬頭、抬頭困難癥狀，SO2持續(xù)下降，此為中間綜合征[4]?；颊哂捎诤粑÷楸?，會(huì)突然發(fā)生呼吸停止，因此，做到勤觀察、會(huì)識(shí)別，提高對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)，床旁備好呼吸機(jī)及其它急救器材，做好預(yù)置處理，可明顯降低中間綜合征的病死率。

[1]趙德祿，李立君.國(guó)內(nèi)外有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救治療[J].中華內(nèi)科雜志，1994，33(9)：630-632.

[2]陳大銑，楊新躍.農(nóng)藥分類與中毒救治[M].北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)科技出版社，1992：27-29.

[3]朱建新.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒36例治療體會(huì)[J].全國(guó)內(nèi)科急危重病醫(yī)學(xué)(蘭州)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集， 2007：8.

[4]孟昭全，李芳.實(shí)用農(nóng)藥中毒急救[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：123-127.