陳 帆 蘇迎春 孫瑩璞 郭藝紅 孫 婧 王 芳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(450052)

由于影響臨床妊娠率的因素眾多，目前人工授精輔助生殖技術(shù)的臨床妊娠結(jié)局并不能令人滿意［1］。本文回顧性分析行夫精人工授精(AIH)及繼用體外授精-胚胎移植(IVF-ET)患者臨床資料，探討合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2009年1月～2011年5月接受AIH助孕患者。女方年齡＜40歲，不孕年限≤10年，輸卵管造影或?qū)m(腹)腔鏡證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢，排除男方重度少弱畸精癥。所有患者夫婦均經(jīng)過常規(guī)體檢，排除全身性疾病、傳染病、染色體異?；蛏诚到y(tǒng)急性炎癥(及先天性子宮畸形)等妊娠禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 IUI治療方案 詳見參考文獻(xiàn)［2］。人工授精的黃體支持從IUI日開始每3天肌注絨毛膜促性腺激素(hCG，中國(guó)麗珠制藥廠)2 000U/次，共3次。黃體功能不足者，可于IUI后每日肌注黃體酮(浙江仙琚制藥股份有限公司)20～40mg或每日口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，荷蘭蘇威藥業(yè)公司)20mg/d。

1.2.2 IVF-ET控制性超促排卵治療方案 采用本中心常規(guī)長(zhǎng)方案［3］，黃體中期控制性超促排卵，根據(jù)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況調(diào)整促排卵藥物，適時(shí)應(yīng)用hCG和(或)重組絨毛膜促性腺激素(r-hCG，瑞士雪蘭諾公司)，37h后行陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵，短時(shí)受精，取卵術(shù)后第3天移植，移植術(shù)后行黃體支持治療至妊娠10周。

1.2.3 妊娠的診斷 IUI或ET后14d測(cè)患者靜脈血中hCG，35d行腹部B超檢查，有妊娠囊或原始心管搏動(dòng)(包括異位妊娠)，確定為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AIH妊娠結(jié)局

2.1.1 一般情況 接受AIH治療的038例患者共1 657周期，女方年齡29.97±4.15歲，不孕年限4.28±2.53年。共有 230例臨床妊娠，妊娠率為13.88%(230/1 657)。其中單胎妊娠 91.30%(210/230)，雙胎妊娠3.91%(9/230)，三胎妊娠2.17%(5/230)，異位妊娠2.61%(6/230)。三胎妊娠患者均術(shù)后35～50d行減胎術(shù)。

2.1.2 不同臨床特征組別臨床妊娠率比較 繼發(fā)不孕組妊娠率高于原發(fā)不孕組(P＜0.05)，注入優(yōu)化精子數(shù)量＜10×106組妊娠率高于其他組(P＜0.05)。見表1。

2.1.3 不同AIH周期妊娠率比較 各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第5～7周期11例，合并到≥第3周期組。見表2。

表1 不同臨床特征組別AIH助孕妊娠率比較

表2 AIH助孕各周期組中妊娠率比較

2.2 AIH失敗后行IVF-ET妊娠結(jié)局

2.2.1 一般情況 426例患者AIH失敗后行IVFET助孕，其中新鮮周期移植384例，共有201例妊娠，臨床妊娠率52.34%(201/384)。取消周期42例(卵子成熟障礙3例，完全受精失敗3例，宮腔積液2例，內(nèi)膜厚度＜7mm 3例，卵巢過度刺激綜合征31例)。

2.2.2 不同組別妊娠情況比較 將患者按年齡分為≤30歲組，～35歲組，≤40歲組，在組內(nèi)分別對(duì)行1次，2次，3次AIH失敗后繼用IVF-ET情況進(jìn)行比較。見表3。

表3 不同組別行IVF-ET情況比較

3 討論

IUI作為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的輔助生殖技術(shù)，在臨床助孕治療中得到了廣泛應(yīng)用，但臨床妊娠率受諸多因素的影響。本研究討論了AIH助孕的影響因素，及IUI失敗后行IVF-ET助孕的臨床結(jié)局。

女性年齡是影響不孕癥患者助孕結(jié)局的重要原因之一，有學(xué)者報(bào)道年齡＞40歲，不孕年限＞10年的女性生育能力指數(shù)明顯下降［4］。本研究顯示＜40歲各年齡組妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)內(nèi)各中心研究結(jié)果一致［5］。繼發(fā)不孕組臨床妊娠率高于原發(fā)不孕組，可能繼發(fā)不孕患者已基本排除了精卵結(jié)合障礙，子宮內(nèi)膜容受性差等不孕因素。輸卵管是精卵自然結(jié)合、受精卵和胚胎早期發(fā)育的主要場(chǎng)所。本研究表明，在輸卵管通暢側(cè)卵巢排卵的前提下，單側(cè)、雙側(cè)輸卵管通暢患者AIH治療臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此建議單側(cè)輸卵管通暢的患者可先試行AIH助孕治療，若連續(xù)多周期均為阻塞側(cè)卵巢排卵再行體外受精助孕治療。注入優(yōu)化的精子數(shù)量也是影響AIH臨床妊娠率的重要因素，通過精液優(yōu)化改善精子與卵子結(jié)合能力，但對(duì)于行AIH助孕注入最少精子數(shù)量仍存在爭(zhēng)議。本研究提示IUI注入精子數(shù)量為1 000萬～2 000萬時(shí)，妊娠率最高，與Badawy等［6］的研究結(jié)論相似。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者就IUI需要重復(fù)幾個(gè)治療周期才能達(dá)到最佳臨床治療結(jié)局仍未達(dá)成共識(shí)。國(guó)外學(xué)者Custers等［7］研究認(rèn)為采用輕微刺激方案可連續(xù)進(jìn)行至少9個(gè)周期IUI治療，主張尤其年齡＜35歲患者通過增加治療周期次數(shù)以增加累積臨床妊娠率。而國(guó)內(nèi)報(bào)道則不同，侯翠等［8］主張2次AIH失敗后即可考慮采取進(jìn)一步的治療改善妊娠結(jié)局。本文選擇研究對(duì)象排除了年齡≥40歲，不孕年限＞10年的患者，探討合理的重復(fù)AIH治療周期，按不同周期數(shù)分組，發(fā)現(xiàn)＞3個(gè)治療周期組的臨床妊娠率有下降趨勢(shì)，且第5～7周期共11位患者均未獲得臨床妊娠，故主張重復(fù)3個(gè)AIH周期助孕治療是合理的。

對(duì)于選擇何時(shí)機(jī)停止重復(fù)IUI助孕治療，繼行IVF-ET助孕以改善臨床妊娠結(jié)局，在本領(lǐng)域尚未達(dá)成共識(shí)。本研究顯示，AIH失敗后行IVF新鮮周期移植的臨床妊娠率為52.34%，提示IVF-ET可明顯提高臨床妊娠率，但這一結(jié)果并未表明符合IUI指征的患者可越過IUI這一治療過程而直接行IVF-ET治療。臨床治療過程中應(yīng)視根據(jù)患者的個(gè)體情況，如年齡、不孕年限、卵巢儲(chǔ)備及功能等因素，選擇改行IVF-ET的時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果提示，IUI失敗后改行IVF-ET的患者，在各年齡組中，增加IUI次數(shù)并未影響IVF-ET的臨床妊娠結(jié)局，但是隨著年齡的增加，Gn用量有增加的趨勢(shì)，獲卵數(shù)、臨床妊娠率呈下降趨勢(shì)。其可能原因?yàn)殡S著患者年齡增加，可募集的卵泡數(shù)下降，卵子質(zhì)量下降，伴隨受精率及胚胎發(fā)育潛能降低，基因缺陷，同時(shí)可能伴有子宮內(nèi)膜容受性改變［9］，最終導(dǎo)致臨床妊娠率的下降。

因此，臨床工作中可通過改進(jìn)促排卵方案、優(yōu)化精子處理方法以及把握受精時(shí)機(jī)等方式提高臨床妊娠率。可根據(jù)患者年齡和不孕年限重復(fù)試行AIH助孕治療≤3個(gè)周期，如未獲妊娠，應(yīng)行宮腔鏡等進(jìn)一步檢查后，改行IVF-ET助孕治療。在3個(gè)周期范圍內(nèi)，年輕及卵巢儲(chǔ)備及功能良好的患者可期待治療，增加IUI助孕周期數(shù)以獲取更佳的臨床結(jié)局。對(duì)于年齡較大、不孕年限較長(zhǎng)患者，隨著卵巢功能的衰退，Gn用量增加可導(dǎo)致助孕治療費(fèi)用增多，同時(shí)也可能由于負(fù)面心理因素增加不利影響［10］，可適當(dāng)提前進(jìn)入IVF-ET助孕治療，避免延誤最佳的治療時(shí)機(jī)，以期改善臨床妊娠結(jié)局。

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3 張軼樂，孫瑩璞，蘇迎春，等.體外受精反復(fù)失敗患者移植周期內(nèi)搔刮子宮內(nèi)膜對(duì)妊娠率的影響［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，45(6):1015-1017.

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