徐 峰

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(226001)

放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是我國婦女常用的避孕措施［1，2］，婦女進(jìn)入絕經(jīng)期造成 IUD 取出困難，增加絕經(jīng)后取器婦女的心理負(fù)擔(dān)［3］。因此，取器術(shù)前做好婦女宮頸準(zhǔn)備，可減少取器時并發(fā)癥的發(fā)生，減輕婦女痛苦，提高取器成功率。本院將3種不同宮頸準(zhǔn)備方法分別應(yīng)用于絕經(jīng)后婦女首次取器失敗擬再次取器的宮頸準(zhǔn)備，并進(jìn)行效果比較，為臨床選擇適宜方法提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年3月在本院自愿要求取出IUD的絕經(jīng)后健康婦女126例，均為首次取器失敗且恢復(fù)休息1個月以上。年齡56.1±6.3(51～62)歲，IUD放置時間23.7±12.6(16～30)年，絕經(jīng)時間7.3±3.9(2～13)年，產(chǎn)次3.2±1.6(2～5)次。所有納入婦女術(shù)前均行常規(guī)體格檢查，婦科檢查，血、尿、白帶常規(guī)檢查，心電圖等，B超結(jié)果提示IUD為圓型73例，宮型53例。均無米索前列醇、復(fù)方米非司酮等藥物使用禁忌證及過敏史，無手術(shù)禁忌證，無宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等生殖器疾病，無肝腎功能不全。按照受術(shù)者就診順序根據(jù)隨機數(shù)字表法完全隨機分為A、B、C 3組，每組42例。

1.2 研究方法

米索前列醇組(A組):術(shù)前2h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4mg(湖北葛店人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.2mg/片，國藥準(zhǔn)字H20073696)。復(fù)方米非司酮組(B組):復(fù)方米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 30mg/片，國藥準(zhǔn)字H20040365，)術(shù)前2d開始頓服，30mg/d×2d。復(fù)方米非司酮聯(lián)合米索前列醇組(C組):復(fù)方米非司酮用法同B組，術(shù)前2h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4mg。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 宮頸軟化標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［4］:①軟化完全為宮口可無阻力通過4、5號Hegar宮頸擴張器;②軟化不全為宮口未開，探針可無阻力自由出入宮頸內(nèi)口;③軟化欠佳為宮口未開，探針不能通過宮頸內(nèi)口。

1.3.2 術(shù)中情況 觀察手術(shù)時間、術(shù)中疼痛程度等。術(shù)中疼痛程度的判斷標(biāo)準(zhǔn):有下腹墜脹感為輕度疼痛;下腹痛較為明顯但可忍受，不需采取其他措施緩解疼痛為中度疼痛;下腹痛較重?zé)o法忍受，終止操作或需采取其他措施才能緩解為重度疼痛。

1.3.3 取器效果 ①順利，無需擴張宮頸口即可順利取出IUD;②困難，不能順利取出IUD，需要擴宮、刮宮、剪斷IUD抽絲，甚至需要借助B超才能取出IUD;③失敗，不能取出IUD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用()表示，多組間均數(shù)比較采用One-way ANOVE，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Kruskal Wallis非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 觀察對象一般臨床情況

3組觀察對象在平均年齡、IUD放置時間、絕經(jīng)時間、產(chǎn)次、IUD類型等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表13 組觀察對象一般臨床情況比較()

表13 組觀察對象一般臨床情況比較()

組別 n 年齡(歲)IUD放置時間(年)絕經(jīng)時間(年)產(chǎn)次IUD類型(圓型/宮型)(例)A 42 56.4±8.7 23.6±14.1 7.4±5.2 3.4±2.1 26/16 B 42 55.7±9.1 24.1±13.9 7.2±5.1 3.1±2.3 24/18 C 42 56.2±8.3 23.4±14.5 7.3±4.8 3.1±2.6 23/19 F/χ2 0.732 0.361 0.836 0.713 0.456 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 宮頸軟化程度

3組宮頸軟化程度間經(jīng)Kruskal Wallis秩和檢驗，結(jié)果顯示，C組的宮頸軟化程度最佳，B組次之，A 組最差(χ2=18．691，P=0.000);兩兩比較經(jīng) χ2檢驗，A組與B組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，C組均顯著優(yōu)于A、B兩組(P＜0.01)。見表2。

表2 3組觀察對象宮頸軟化程度比較［例(%)］

2.3 術(shù)中情況

A、B、C 3組的手術(shù)時間分別是 5.23±1.27min、2.64 ±0.93min、2.13 ± 0.76min，3 組間及兩兩之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)中疼痛程度比較，C組疼痛程度最輕，B組次之，A組疼痛程度最重(χ2=34.967，P=0.000)，兩兩比較顯示，B、C 兩組的疼痛程度無差異(χ2=5.591，P ＞0.05)，兩組疼痛程度均輕于 A 組(χA，B2=20.913，P=0.000;χA，C2=32.908，P=0.000)。見表3。

表3 3組觀察對象術(shù)中疼痛程度比較［例(%)］

2.4 取器效果

A組有3例取器失敗者，考慮原因為宮頸萎縮明顯較平坦，不能鉗夾，改用復(fù)方米非司酮配伍后將IUD取出。B組及C組均無取器失敗病例。3組取器效果之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.576，P＜0.05)，C 組最好，顯著優(yōu)于 A、B 組(χA，C2=6.780，P＜ 0.05;χB，C

2=8.230，P＜0.05)，但B組與A組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(χA，B2=4.071，P ＞0.05)。見表4。

表43 組觀察對象取器效果比較［例(%)］

3 討論

絕經(jīng)后婦女長期留置IUD容易發(fā)生子宮內(nèi)膜受損、宮腔感染和子宮出血，因此婦女絕經(jīng)后應(yīng)適時取器。然而婦女絕經(jīng)后因卵巢功能逐漸衰退，卵巢激素缺乏，生殖器官萎縮，陰道萎縮，皺襞變淺，宮頸變短、變硬，穹隆消失，彈性變差，甚至子宮頸因嚴(yán)重萎縮而變平，宮頸管變狹窄甚至粘連，子宮體萎縮、體積及宮腔縮小，但I(xiàn)UD大小卻未變，從而出現(xiàn)IUD壓迫子宮內(nèi)膜，嚴(yán)重時可逐漸嵌入子宮肌層，導(dǎo)致IUD嵌頓、錯位，造成取器困難。有研究表明，絕經(jīng)后取器困難與絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)時間、IUD放置時期、宮頸是否萎縮、子宮位置、術(shù)前用藥、擴張宮頸及IUD類型與取器是否困難密切相關(guān)［5，6］。另有研究報道子宮萎縮、宮頸粘連、宮頸堅韌、環(huán)變形等是絕經(jīng)后婦女取器困難的主要原因，宮頸擴張充分與否是決定手術(shù)成敗的重要因素之一。因此充分的術(shù)前宮頸準(zhǔn)備對提高取器成功率，減少宮頸裂傷、子宮穿孔以及術(shù)后感染等并發(fā)癥是必要的。

臨床上宮頸準(zhǔn)備的常用方法為復(fù)方米非司酮口服或陰道局部使用米索前列醇［7，8］。復(fù)方米非司酮臨床上廣泛應(yīng)用于終止各期妊娠［9］，同時多項研究表明，復(fù)方米非司酮可使子宮頸膠原組織分解，同時促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的合成，抑制膠原合成，促進(jìn)分解，從而對宮頸起到軟化、擴張作用，對妊娠和非妊娠期婦女的宮頸均有軟化作用。米索前列醇可通過促進(jìn)宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維，進(jìn)而軟化宮頸、擴張宮頸管，有短時間內(nèi)促宮頸成熟的作用。同時米索前列醇亦可增強子宮平滑肌收縮，從而減輕手術(shù)時對宮頸和宮腔的刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［10］。復(fù)方米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥可從不同的作用機制軟化宮頸，應(yīng)用米非司酮后再使用米索前列醇，使宮頸擴張、軟化作用加強，兩者合用是一種安全、有效的非機械性擴張宮頸方法，可使效果更佳。

本文選擇首次取器失敗的絕經(jīng)后婦女為研究對象，結(jié)果顯示，復(fù)方米非司酮聯(lián)合米索前列醇組婦女宮頸軟化程度最佳，而單用米索前列醇組或復(fù)方米非司酮組宮頸軟化程度無統(tǒng)計學(xué)差異。說明兩種藥物單獨使用對宮頸軟化的效果均不及聯(lián)合使用，其機制可能與兩藥可從不同的作用途徑起到軟化宮頸的作用，具有協(xié)同效應(yīng)。手術(shù)中兩藥聯(lián)合組的疼痛程度最輕且手術(shù)時間最短。取器成功率單用復(fù)方米非司酮或兩藥聯(lián)合均為100%，然而兩藥聯(lián)合使用的總體取器效果優(yōu)于單用復(fù)方米非司酮組，而單用米索前列醇組效果更差。

綜上，應(yīng)用復(fù)方米非司酮聯(lián)合米索前列醇作為絕經(jīng)后婦女取器術(shù)前的宮頸準(zhǔn)備，特別是首次取器失敗者，較兩藥單獨使用，能更好地軟化宮頸、減輕術(shù)中疼痛、優(yōu)化取器效果、提高取器成功率，從而減輕受術(shù)婦女的痛苦，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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