小兒斜視矯正術(shù)后惡心嘔吐的護理干預(yù)

劉雅倩 胡靜 趙娟

術(shù)后惡心、嘔吐是全麻手術(shù)后常見并發(fā)癥，行眼肌手術(shù)的兒童尤是該不良反應(yīng)的高發(fā)群體。筆者對實施斜視矯正手術(shù)的患兒分別于術(shù)前、中、后采取有效護理干預(yù)措施，顯著降低了患兒術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2011年1月-2012年7月南充市中心醫(yī)院眼科收治的擇期行斜視矯正術(shù)患兒113例（男75例，女38例），年齡3.7～9.5歲，平均（5.9±2.3）歲。內(nèi)斜視 49例，外斜視 52例，復(fù)雜斜視12例。113例患兒均在氣管插管全麻下順利完成斜視矯正手術(shù)，住院時間 4～6d，平均住院（5.1±0.7）d。

2 結(jié)果

C組50例患兒中16例發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐，發(fā)生率為32.0%，S組63例中5例發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐，發(fā)生率為7.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.67，P＜0.01）。兩組患兒均無難以控制的惡心、嘔吐發(fā)生，未出現(xiàn)誤吸、窒息、嗆咳、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 術(shù)前到病房與患兒接觸交流，行衛(wèi)生宣教，建立良好的護患關(guān)系并做好術(shù)前心理疏導(dǎo)和相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作[1]。

3.1.1 患兒術(shù)前禁食禁飲時間過長易出現(xiàn)脫水、低血糖以及哭鬧不合作，而時間過短又容易導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后嘔吐甚至誤吸[2]。因而責(zé)任護士有必要按照醫(yī)囑和相關(guān)指南仔細(xì)向監(jiān)護人交代患兒術(shù)前可最后一次進食進飲的準(zhǔn)確時間及食物飲料的品種和劑量，并要求家屬嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督，護理人員協(xié)助實施。

3.1.2 術(shù)前緊張、恐懼是所有手術(shù)患者幾乎都存在的心理，而兒童對醫(yī)院的新環(huán)境和陌生醫(yī)護人員適應(yīng)和熟悉能力差，這種緊張害怕的情緒必然更為明顯。年長兒有一定的認(rèn)知能力，容貌上的缺陷常給其造成自卑、性格內(nèi)向、不易交流；斜視兒童多伴有弱視、視物缺乏立體感，難以從事精細(xì)活動，生活、學(xué)習(xí)受到影響，久之易產(chǎn)生煩躁、求知欲降低[3]。對斜視患者既要治療又要進行心理疏導(dǎo)，雙管齊下，才能達到良好的治療效果[4]。這更要求責(zé)任護士應(yīng)當(dāng)用心、耐心、細(xì)致投入的與患兒“交朋友”獲得其認(rèn)可，而非例行公事的完成一套程序化的操作。

3.1.3 為避免眼-心反射和眼-嘔吐反射的發(fā)生術(shù)前常需要使用抗膽堿藥和抗嘔吐藥阿托品、甲氧氯普胺、昂丹司瓊等，但應(yīng)避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑如嗎啡、哌替啶等。責(zé)任護士可與醫(yī)師共同協(xié)商，掌握好術(shù)前用藥的最佳劑量、途徑和時機，術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)操作最好在獲得患兒認(rèn)可的前提下進行。

3.2 術(shù)中護理 術(shù)中與手術(shù)和麻醉醫(yī)師積極配合，了解手術(shù)麻醉的基本步驟、方法以及是否有意外或并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.1 為保證手術(shù)視野的穩(wěn)定和清晰，小兒斜視手術(shù)幾乎都選擇氣管插管或喉罩全麻。麻醉醫(yī)師采用丙泊酚或強效的揮發(fā)性全麻藥維持麻醉，減少阿片類藥物使用量及避免選用氧化亞氮、去極化肌松藥可有效減少患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[5]。

3.2.2 手術(shù)結(jié)束前靜脈給予適當(dāng)劑量的地塞米松、昂丹司瓊、利多卡因、氟哌利多等藥物可有效減輕小兒斜視手術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生[6]。

3.2.3 對于飽胃或可疑飽胃的患者應(yīng)于麻醉前或手術(shù)中行胃腸減壓，并于手術(shù)結(jié)束前拔除。

3.2.4 手術(shù)醫(yī)師要盡量手法輕柔，責(zé)任護士應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師熟練配合，盡量減少眼部操作時間和強度，縮短患兒暴露于全麻藥下的時間，也是預(yù)防患兒惡心、嘔吐的有效措施。

3.2.5 即使在患兒全麻后，責(zé)任護士有必要提醒手術(shù)醫(yī)師在眼外肌周圍使用利多卡應(yīng)局麻，此法可將傳入刺激和術(shù)后疼痛顯著降低，明顯減少眼-心反射和眼-嘔吐反射發(fā)生率[7]。

3.3 術(shù)后護理 注意術(shù)后的心理護理，安排適當(dāng)?shù)倪M食進飲時間，嘔吐發(fā)生后注意保護患兒氣道避免誤吸甚至窒息，并預(yù)防遲發(fā)性術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生是術(shù)后護理的關(guān)鍵。

3.3.1 手術(shù)結(jié)束后對于已經(jīng)拔除氣管導(dǎo)管而未完全清醒的患兒要加強監(jiān)護、吸氧并保持呼吸道通暢。患兒完全清醒后，責(zé)任護士應(yīng)借助術(shù)前溝通的鋪墊盡早對患兒進行安慰和心理護理，緩解手術(shù)、疼痛帶來的害怕恐懼等情緒，對已出現(xiàn)術(shù)后疼痛的患兒應(yīng)積極實施合理有效的鎮(zhèn)痛治療。

3.3.2 術(shù)后不宜過早進食進水，一般是在患兒意識完全清醒的情況下，術(shù)后4h進水、6h進食。注意不宜一次性過多進食進飲，應(yīng)先進少許溫水，無惡心、嘔吐、嗆咳等現(xiàn)象方可進食。避免吃辛辣、刺激性強的食物[8]。

3.3.3 出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐的患兒保持其呼吸道通暢預(yù)防誤吸、窒息是重中之重，床旁應(yīng)備有吸引設(shè)備必要時準(zhǔn)備氣管切開包。

3.3.4 由于大部分患兒會出現(xiàn)遲發(fā)性惡性、嘔吐，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用止吐藥如靜脈注射地塞米松、昂丹司瓊，口服姜粉及針灸等物理治療，避免使用導(dǎo)致和加重惡心、嘔吐的藥物。

3.3.5 對于惡心、嘔吐伴有煩躁、嗆咳、血壓增高、頭痛的患兒要警惕眼壓的改變，應(yīng)及時向主管醫(yī)師匯報，采取必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和降眼壓的措施。

4 討論

斜視手術(shù)后兒童惡心、嘔吐的發(fā)生率為48%～85%，10%的患者有早期術(shù)后惡心、嘔吐，高達57%的患者有遲發(fā)性術(shù)后惡心、嘔吐，這主要是眼-嘔吐反射引起[9]。術(shù)后惡心、嘔吐增加患兒的留院時間，嚴(yán)重者影響傷口愈合，前房恢復(fù)[10]。隨著優(yōu)質(zhì)護理的開展，提高護理質(zhì)量減輕患者術(shù)后各種并發(fā)癥帶來的不適是護理工作者面臨的永恒課題。該研究表明，貫穿術(shù)前、中、后的有效護理干預(yù)措施能降低小兒眼肌手術(shù)后惡心、嘔吐總發(fā)生率和遲發(fā)型惡心嘔吐發(fā)生率。對于這一常見并發(fā)癥的防治要點和目標(biāo)是：實施始于術(shù)前，貫穿術(shù)中，延續(xù)至術(shù)后的護理干預(yù)，降低發(fā)生率，重視遲發(fā)性惡心、嘔吐的防治，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對已發(fā)生惡心、嘔吐的患兒要采取有效的藥物和（或）非藥物處置。

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