袁 野 申春悌

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

方證對應又稱方證相對、方劑辨證，是方劑與疾病的病證、病機和外在表現(xiàn)相契合對應，是中醫(yī)學辨證論治的一種模式[1]。高血壓病的方證對應研究是指將高血壓病辨證為若干證候，研究各證候與組方的對應關系。近年來，筆者通過對1105例高血壓病患者方證對應的臨床數(shù)據(jù)挖掘研究，探索出更加有效的高血壓病中醫(yī)治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究資料來自2006年7月至2008年12月在南京中醫(yī)藥大學常州附屬醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院和廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院5個三級甲等中醫(yī)院收集到的采用中西藥治療高血壓病病例，共1300例。鑒于后期模型考核的需要，按15%的比例分中心分級別隨機抽取了195例病例作為驗證樣本，其余1105例作為訓練樣本建立統(tǒng)計分析模型。本研究實際采用治療高血壓病各類證型中藥處方1105張。

1.2 診斷及納入標準 所入選的原發(fā)性高血壓病患者均按照《中國高血壓病防治指南（2005年修訂版）》所制定的診斷分級標準，即收縮壓 （SBP）≥140mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，為年齡20～75歲，初次診治或已經(jīng)診治過的高血壓病患者。

1.3 排除標準 （1）年齡＜20歲或＞75歲；（2）高血壓病但無臨床癥狀供辨證者；（3）已出現(xiàn)高血壓臨床并發(fā)癥者，如大面積腦梗死、腦出血、急性/陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭等；（4）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）繼發(fā)性高血壓病患者；（7）精神病患者或因其他原因不能配合完成調研者。

2 研究方法

2.1 中醫(yī)證候分類方法 高血壓病的中醫(yī)證候分類采用因子分析與結構方程模型的分析結果。因子分析是指以載荷系數(shù)0.3為臨界點對高血壓病所出現(xiàn)的四診信息進行篩選，并與證候進行關聯(lián)研究[2]。結構方程模型是探索高血壓病基礎證候的方法，用于研究潛在變量（因子）間的內在聯(lián)系。高血壓病的某些具有共同表現(xiàn)指標如頭痛、頭脹等在各個不同證候分類中的載荷系數(shù)并不大。由于這些指標往往是高血壓病證候的共有癥狀群，因此它們構成了高血壓病的共同因子，為高血壓病基礎證。共有癥狀中頭痛、頭脹、頸項痛、頭暈、惡心5個因子的載荷系數(shù)均大于0.3且明顯高于排在其后的潮熱、嘔吐，可作為高血壓病的基礎證，根據(jù)中醫(yī)基礎理論的闡釋，歸屬陰虛陽亢證。

根據(jù)檢驗結果及專家討論共識，以5因子結果作為高血壓病的主要中醫(yī)證候分類依據(jù)，將高血壓病分成5個主要證候。證候命名根據(jù)中醫(yī)基礎理論對5因子進行分析，確定證候要素，分別為：肝火亢盛證——面紅、小便黃赤、口苦、急躁易怒、目脹、頭痛等；肝腎陰虛證——健忘、足痛、身重、視物模糊、目澀、口咽干燥、目癢、四肢麻木等；痰濕內盛證——嘔吐痰涎、惡心、嘔吐、口黏膩；心腎兩虛證——氣短、腰膝酸軟、神疲乏力、面色無華、失眠、精神萎靡、心悸等；肝郁傷神證——嘆息、五心煩熱、盜汗、多夢、善悲欲哭、憂思郁悶等。

2.2 資料收集 采用四診信息采集表對高血壓病病例的相關數(shù)據(jù)進行采集摘錄。采集表中涉及的指標均有相應的編碼，并用編碼代替指標進行數(shù)據(jù)處理，以保證資料分析的客觀性和科學性。應用Epidata3.1建立相關數(shù)據(jù)庫，進行雙人雙機的錄入核對，并抽取5%進行人工復核。對錄入核查完的數(shù)據(jù)，SAS9.1軟件進行計算機的邏輯檢查，對邏輯檢查發(fā)現(xiàn)的問題，返回數(shù)據(jù)庫進行核查并修改，對有疑問的數(shù)據(jù)，咨詢中醫(yī)臨床醫(yī)生，以保證數(shù)據(jù)的質量。同時以現(xiàn)行高等院校規(guī)劃教材收錄的藥味、功效分類和藥性特征為基準，建立中藥屬性數(shù)據(jù)庫。

2.3 研究內容 通過對1105例患者的處方進行頻數(shù)分析與關聯(lián)分析，探索出高血壓病所適用的主方，各中醫(yī)證候所適用的中藥組合、方劑。

3 研究結果

3.1 總體用藥統(tǒng)計 1105例病例中提取處方中藥9196個記錄，共出現(xiàn)了144味中藥，其中出現(xiàn)頻率最高的前12味中藥分別為：天麻、鉤藤、生地黃、牛膝、川芎、半夏、茯苓、石決明、白術、杜仲、當歸和黃芪。具體頻數(shù)見表1。

表1 1105例高血壓病常用中藥頻數(shù)表

3.2 辨證用藥統(tǒng)計 以證候作為前項，中藥作為后項，進行多維關聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度和置信度，最小支持度設置為5%，最小置信度設置為60%。依支持度和置信度由高到低排列分別為：肝腎陰虛證，山藥、茯苓、地黃；肝火亢盛證，龍膽草、石決明、梔子、牛膝；痰濁壅盛證，陳皮、白術、半夏；心腎兩虛證，白芍、當歸、白術、黨參；肝郁傷神證，川芎、丹參、柴胡。

3.3 方證對應關系 高血壓病總體用藥統(tǒng)計結果顯示其為主方為天麻鉤藤飲，各證候與方劑的對應關系如下：肝腎陰虛證對應杞菊地黃湯；肝火亢盛證對應龍膽瀉肝湯；痰濁壅盛證對應半夏白術天麻湯；心腎兩虛證對應七福飲；肝郁傷神對應柴胡疏肝散。

4 討論

通過分析結構方程模型的結果，可知高血壓病的中醫(yī)基礎證候為陰虛陽亢證。因陰虛無以制陽，虛陽上亢，擾動清空，則出現(xiàn)基礎證中頭痛、頭脹、頸項痛、頭暈等癥狀；陰虛胃失濡潤和降，則可表現(xiàn)為惡心。治療應以平肝潛陽，滋陰清熱為主，方藥可選天麻鉤藤飲加減。

高血壓病患者往往會在有基礎證候癥狀的同時，出現(xiàn)特異證表現(xiàn)，治療上就可在主方天麻鉤藤飲的基礎上選擇與證候對應的方藥化裁治療。如肝腎陰虛證患者，陰液虧損則腦目失養(yǎng)，會在基礎證之外表現(xiàn)為健忘、視物模糊、目澀、目癢，周身失養(yǎng)則身重、足痛、肢麻。治療宜輔以滋補肝腎、養(yǎng)陰明目，方選天麻鉤藤飲加山藥、茯苓、地黃等；肝火亢盛證患者，因火熱熾盛，氣火上逆，可出現(xiàn)面紅、小便黃赤、口苦、急躁易怒、目脹、頭痛等癥狀，輔以清肝瀉火，方選天麻鉤藤飲加龍膽草、石決明、梔子、牛膝；痰濁壅盛證患者，因痰濁中阻，運化失職，則出現(xiàn)嘔吐痰涎、惡心、嘔吐，治以燥濕化痰、健脾和胃，方選天麻鉤藤飲加陳皮、白術、半夏；心腎兩虛證患者，腎虛則腰腹失養(yǎng)，腰膝酸軟，腎不納氣則氣短、神疲乏力，心氣虛則心悸、失眠、面色無華，輔以補益心腎，方選天麻鉤藤飲加白芍、當歸、白術、黨參；肝郁傷神證患者，氣機郁結，肝失疏泄，出現(xiàn)嘆息、多夢、善悲欲哭、憂思郁悶，氣郁化熱傷陰則五心煩熱、盜汗，輔以疏肝解郁，方選天麻鉤藤飲加川芎、丹參、柴胡。

由高血壓病的基礎證、特異證及臨床表現(xiàn)可推論本病病位主要在肝、腎、脾、心，病理因素為風、火、痰、氣、瘀、虛，病理性質為虛實夾雜，其中以肝腎陰虛、心腎兩虛為本，氣郁、痰濁、陽亢為標。由于本病的基礎證為陰虛陽亢證，臨床上治療應以 “補虛瀉實，調整陰陽”為治療原則，虛者當滋肝補腎寧心、益氣養(yǎng)陰，實者宜平肝潛陽、清肝瀉火、燥濕化痰。

辨證論治是中醫(yī)學的特色，方證對應是對辨證論治的繼承與發(fā)展。本研究通過對原發(fā)性高血壓病開展嚴格的大樣本、多中心的臨床流行病學調查，進行方證對應的研究，可以更深刻地認識高血壓病的本質，揭示本病與證候的關系，評價方藥的療效，從而探索出高血壓病有效的治療方法。

[1]王階，熊興江，何慶勇，等.方證對應內涵及原則探討.中醫(yī)雜志，2009，50（3）：197

[2]申春悌，陳啟光，陸巖，等.中醫(yī)證候要素研究中潛在變量模型的應用.北京中醫(yī)藥大學學報，2010，11（33）：725