石莉 郭琦 程棟

【摘要】 目的：通過對2型糖尿病患者骨密度及相關代謝指標的檢測，探討2型糖尿病發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的機制，為早期診斷、預防和治療提供依據(jù)。方法：入選159例2型糖尿病患者，根據(jù)正位腰椎的骨密度T值分為骨量正常組和骨量異常組，兩組患者均測量年齡、性別、病程、骨密度、糖化血紅蛋白、空腹C-肽、尿微量白蛋白、25-（OH）D3等8種指標，對比兩組間各項指標之間的差異，及其與骨密度之間的關系。并對骨量異常組進行隨機編組A、B，其中A組患者行鈣劑（鈣爾奇D）治療1年，B組患者行鈣劑（鈣爾奇D）和維生素D3注射液治療1年，比較治療前后骨密度的變化。結果：骨量異常組較骨量正常組年齡偏大，女性偏多，病程偏長，骨密度偏低，糖化血紅蛋白偏高，空腹C-肽水平偏低，25-（OH）D3水平偏低，尿微量白蛋白定量偏高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。DM患者的BMD與年齡、病程、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白呈負相關，與空腹C肽、25-（OH）D3呈正相關。行鈣劑和維生素D3治療的患者其骨密度治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：對2型糖尿病患者監(jiān)測血清25-（OH）D3水平并配合骨密度測量，是早期篩查和診斷骨質(zhì)疏松的有效方法。

【關鍵詞】 糖尿病； 骨質(zhì)疏松； 25-（OH）D3； 骨密度

骨質(zhì)疏松（ osteoporo sis，OP）是指骨量減少，骨組織顯微結構受損，骨脆性增加，易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病[1]。多數(shù)學者認為，2型糖尿病也常合并骨量減少和骨質(zhì)疏松，且其發(fā)病率較正常人群高[2-3]，其發(fā)病機制尚未完全闡明。本研究通過對住院2型糖尿病患者骨密度及相關代謝指標的檢測，觀察2型糖尿病發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的特點，研究糖尿病性骨質(zhì)疏松癥與各種代謝指標的關系，并對骨質(zhì)疏松患者進行鈣劑和維生素D3的治療，觀察療效，為早期診斷、預防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 159例2型糖尿病患者來源于2011年1月1日-6月31日本院內(nèi)分泌科住院治療的患者，其中男70例，女89例，年齡（63.31±14.22）歲，病程（11.930±10.081） 年。納入和排除標準：按照1999年WHO糖尿病診斷及分型標準確診為2型糖尿??；排除下列可引起繼發(fā)性OP的疾?。杭卓?、甲旁亢、庫欣綜合征、性腺功能減退等內(nèi)分泌疾病，結締組織病，骨髓瘤等血液病，肝腎疾病、血肌酐大于113 mmol/L的糖尿病腎病、惡性腫瘤等；制動，營養(yǎng)不良，服用糖皮質(zhì)激素、維生素D3、鈣劑、雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑等影響骨代謝的藥物。

1.2 研究分組 所有患者BMD的測定采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀對患者進行正位腰椎（L1-4）的骨密度測定（T值），由同一醫(yī)師嚴格按照操作規(guī)程操作，儀器每日進行質(zhì)控。按照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準（第二稿）》，BMD>M-1SD，正常，BMD在M-1SD～-2SD之間為骨量減少，BMD

1.3 試驗指標 本試驗中所測量的指標主要包括年齡、性別、病程、骨密度、糖化血紅蛋白、空腹C-肽、尿微量白蛋白、25-（OH）D3共8種，其中糖化血紅蛋白（HbA1c）采用德國拜爾公司生產(chǎn)的DCA2000+糖化血紅蛋白測定儀及配套試劑測量；空腹C肽水平、25-（OH）D3均采用羅氏411電化學發(fā)光法測定；尿微量白蛋白采取免疫比濁法測定。

1.4 試驗方法 （1）篩選糖尿病患者。（2）以骨密度水平高低區(qū)分糖尿病骨量正常組和糖尿病骨量異常組。（3）采取相同的方法測定兩組糖尿病患者的8種指標。（4）對比骨量異常組和骨量正常組各項生化指標之間的差異，及其與骨密度之間的關系，從而判斷糖尿病致骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制。（5）對骨量異常組進行隨機編組A、B，其中A組患者行鈣劑治療1年，B組患者行鈣劑和維生素D3治療一年：住院期間兩組均應用10%葡萄糖酸鈣15 d，以后兩組均每日1片鈣爾奇D（蘇州立達，每片含元素鈣60 0mg，VitD3 125 IU），另外，B組給予維生素D3注射液，肌肉注射，首次30萬IU，半月后加強1次（30萬IU），以后每6個月注射一次（30萬IU），12月后再次測定骨密度，比較治療前后骨密度的變化。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（x±s）表示，兩組均數(shù)之間的比較用t檢驗，各個指標與骨密度的相關性應用單因素方差分析法分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨量異常組與骨量正常組各項指標的比較 通過對表1分析可以看出，骨量異常組年齡偏大，女性偏多，病程偏長，骨密度偏低，糖化血紅蛋白偏高，空腹C-肽水平偏低，25-（OH）D3水平偏低，尿微量白蛋白定量偏高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 DOP危險因素與骨密度的相關性分析 對DOP危險因素與骨密度的相關性進行分析得出，DM患者的BMD與年齡、病程、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白呈負相關，與空腹C肽、25-（OH）D3呈正相關，其中當25-（OH）D3小于12.000 ng/ml時，25-（OH）D3與骨密度完全線性相關。具體見表2。

2.3 骨量異常治療后的骨密度變化 對A、B組進行為期1年的治療后，采取相同方法測定骨密度。A組患者行鈣劑治療前后骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而B組患者行鈣劑和維生素D3治療前后骨密度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥（OP）可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者指老年性及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，后者與多種因素有關，糖尿病是導致骨質(zhì)疏松癥的常見原因。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者OP的發(fā)生與年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白、胰島素水平、糖尿病腎病、25-（OH）D3水平等多種指標都有一定的關系。表2中DOP危險因素與骨密度的相關性可以表明，25-（OH）D3指標與骨密度的相關系數(shù)最大，特別是當25-（OH）D3的濃度小于12.000 ng/ml時，25-（OH）D3指標與骨密度呈線性相關，因此，對2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松及骨量減少的早期診斷，25-（OH）D3指標的測量比其他各項指標測量的可信度更高。同時，嚴格控制血糖水平，及時補充胰島素治療，對預防糖尿病骨質(zhì)疏松均有極其重要的意義。

維生素D，特別是其活性代謝產(chǎn)物-1，25-（OH）2D3是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝平衡，促進腸鈣吸收，促進骨骼礦化的重要激素[4]。2型糖尿病患者相對胰島功能不足可引起1，25-（OH）2D3合成減少，長期血糖控制不良時，糖基化終末產(chǎn)物使骨骼膠原蛋白糖化，導致骨脆性增加，同時高血糖抑制成骨細胞對1，25-（OH）2D3的反應，骨合成下降。25-（OH）D3在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長，又是合成1，25-（OH）2D3的前體，因此25-（OH）D3是反映體內(nèi)維生素D水平及活性的良好指標[5-8]。Akhter等[9-10]通過對112例美國男子25-（OH）D與骨密度的研究認為，當25-（OH）D3≤15 ng/ml時，25-（OH）D3與骨密度之間存在正相關關系，與本研究結果較為一致。

本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率較高，但發(fā)現(xiàn)率及治療率很低。故建議對所有2型糖尿病患者，尤其是年齡大、病程長、女性、合并糖尿病腎病者應常規(guī)進行OP的篩查，比較簡單的方法是通過監(jiān)測血清25-（OH）D3水平配合骨密度測量，并及早進行維生素D3+鈣劑治療，是減少糖尿病合并骨質(zhì)疏松的關鍵措施。本研究也證實了應用維生素D3+鈣劑及早干預治療后患者臨床癥狀顯著改善，骨密度較前明顯提高，進一步驗證了監(jiān)測血清25-（OH）D3水平作為DOP早期診斷指標的可行性。

參考文獻

[1] NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention，Diagnosis，and Therapy.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy[J].JAMA，2001，41（285）：785-795.

[2] Vestergard P.Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in pati ents with type 1 and type 2 diabetes a meta analysis[J].Osteoporos Int，2007，18（2）：427-444.

[3]Holick M F，Garabedian M.Vitanmin D：photobiology，metabolism，mechanism of action，and clinical applications.In：Favus MJ，ed.Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism[M].6th ed.Washington，DC：American Society for Bone and Mineral Research，2006：129-137.

[4] 徐琳，金暉，孫子林.糖尿病與脆性骨折[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（5）：382-385.

[5] 曲冉，周洋.老年2型糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)展機制的研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010，1（5）：243-245.

[6] 王君，舒儀瓊.2型糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)病機制研究進展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，13（2）：93-99.

[7] Michael F，Holick M F.Resurrection of vitamin D deficiency and rickets[J]. Jclin invest，2006，116（49）：2062-2072.

[8] Xia W B，Zhang Z L，Wang H F，et al.The efficacy and safety of calcitriol and/or Caltrate D in elderly Chinese women with low bone mass[J].Acta Pharmacol Sin， 2009，27（30）：372-378.

[9] Akhter N，sinnott B，Mahmood K，et al.Effects of vitamin D insufficiency on bone mineral desity in African American men[J].Osteoporos int，2009，18（20）：745-750.

[10] Wang M C，Bachrach L K，Vanloan metal.The relative contributions of lean tissue mass and fat mass to bone density in young women[J].Bone，2005，96（37）：474-481.

（收稿日期：2012-11-26） （本文編輯：陳丹云）