黃一峰 姚映芷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046）

蒲黃為香蒲科Typhaceae香蒲屬植物水燭香蒲（Typha angustifolia L.）、東方香蒲（Typha orientalis Preal.）或同屬植物的干燥花粉，主產(chǎn)于江蘇、浙江、河南、山東、安徽、湖北等地[1-2]?！兜赖厮幉膱D典（華東卷）》[3]將蒲黃（水燭香蒲）歸為江蘇道地藥材。蒲黃是常用化瘀止血藥，具有止血、祛瘀、利尿的功效，主治吐血、咯血、崩漏等出血癥。一般認(rèn)為，蒲黃生品性滑，偏于活血；炭品性澀，偏于止血。古代醫(yī)家典籍中，運用蒲黃的處方名“蒲黃”最為常見，未明生炒?，F(xiàn)代臨床上蒲黃使用也非常頻繁，但處方中時常對生、熟品標(biāo)注不明確。為更準(zhǔn)確地把握蒲黃的合理化使用，我們在江蘇境內(nèi)的8家中醫(yī)院開展了調(diào)查。

1 資料與方法

基于臨床流行病學(xué)調(diào)研的理念和原則，根據(jù)研究目的和內(nèi)容，在江蘇境內(nèi)分蘇南、蘇中和蘇北地區(qū)，選取省、市、縣3級二級甲等及以上中醫(yī)院如江蘇省第二中醫(yī)院、無錫市中醫(yī)醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、盱眙縣中醫(yī)院等共8家，收集登記2011年全年各院藥劑科含中藥“蒲黃”的首診處方，共獲取處方1438張，其中男性患者427人，女性患者1011人。

2 結(jié)果

2.1 蒲黃所治的病種來源 本次調(diào)查顯示，首診處方中使用蒲黃的科室主要包括呼吸科、消化科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、腫瘤科、老年科、血液科、婦科、兒科、普外科、骨傷科、五官科、皮膚科、男科等。其中婦科、腎內(nèi)科、消化科、腫瘤科、男科居于前列，其他各科樣本量均不足50，不列科室，記為其他。見表1。

2.2 蒲黃所治的疾病種類（西醫(yī)） 本次調(diào)查結(jié)果見表2。蒲黃方所治疾病種類（西醫(yī)）繁多，其中月經(jīng)失調(diào)（22.25%）、痛經(jīng)（7.02%）、盆腔炎（2.71%）、子宮肌瘤（1.95%）為婦科?？撇》N，慢性腎炎（18.64%）、膀胱炎（3.62%）為腎臟科專科病種，慢性胃炎（8.55%）為消化科專科病種，胃癌（2.02%）、腸癌（1.25%）為腫瘤科?？撇》N，男性不育癥（2.29%）為男科專科病種。其他病種還涉及不孕癥、膀胱癌、過敏性紫癜、肺結(jié)核、冠心病、結(jié)膜炎、牙齦炎、過敏性皮炎、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腰肌勞損、胸膜炎、痔瘡等。

表1 蒲黃所治的病種來源

表2 蒲黃所治的疾病種類（西醫(yī)）

2.3 蒲黃用治的中醫(yī)證型（主證） 本次調(diào)查結(jié)果蒲黃所治的中醫(yī)證型（主證）按從高到低的頻率排列見表3。蒲黃所治的證型（主證）中頻率超過5%者為：氣滯血瘀證、濕熱內(nèi)蘊證、陰虛血熱證、瘀血內(nèi)阻證、肝腎不足證，其中涉及“瘀血”病機(jī)的證型包括氣滯血瘀、瘀血內(nèi)阻，合計頻率31.77%，占據(jù)所有證型的近1/3。

表3 蒲黃用治的中醫(yī)證型（去證）

2.4 用治血分證（血瘀、血熱、血熱夾瘀）的蒲黃炮制品種

根據(jù)表3的結(jié)果，蒲黃主要用治血瘀證，也用于血熱證。按藥物功效分類而言，蒲黃為化瘀止血藥，針對血分病證發(fā)揮療效，同時該藥在臨床歷來有生熟異用的習(xí)慣，因此，本次調(diào)查統(tǒng)計了蒲黃不同炮制品在血瘀、血熱證中的使用頻率。結(jié)果見表4。從表4可見，蒲黃用治血瘀證時主要使用生蒲黃（417，65.67%），用治血熱證時生熟蒲黃基本持平（生蒲黃201，49.75%；熟蒲黃 196，48.51%），用治血熱夾瘀證時主要使用熟蒲黃（19，65.52%）。

表4 用治血分證（血瘀、血熱、血熱夾瘀）的蒲黃炮制品種

3 討論

蒲黃是臨床常用的一味化瘀止血藥。普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中記載該藥：性味甘平，歸肝、心包經(jīng)，功能止血、化瘀、利尿，用于治療出血證、瘀血痛證及血淋血尿等，并指出該藥止血多炒用，化瘀、利尿多生用，即傳統(tǒng)所謂的蒲黃“生行熟止”之作用特點。本文基于大樣本流行病學(xué)的調(diào)研資料，旨在了解目前蒲黃生熟品種的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，以此進(jìn)一步探討該藥臨床應(yīng)用的規(guī)律和特點。

3.1 蒲黃廣泛用于各科治療血分證 本次調(diào)查蒲黃所治的病種來源統(tǒng)計顯示，蒲黃使用頻率較高的科室從高到低依次為婦科、腎內(nèi)科、消化科、腫瘤科、男科，此外蒲黃還在呼吸科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科等科別使用，該藥在臨床使用范圍之廣可見一斑。而婦科使用最多，當(dāng)與女子以肝為先天，以血為用的特點相關(guān)。

3.2 蒲黃選用主要以《本經(jīng)》所言功效為指導(dǎo) 本次調(diào)查蒲黃所治的疾病種類（西醫(yī)）顯示，蒲黃在臨床治療的病種（西醫(yī)）按使用頻率統(tǒng)計，位居前五的分別是：月經(jīng)失調(diào)（22.25%）、 慢性腎炎（18.64%）、 慢性胃炎（8.55%）、 痛經(jīng)（7.02%）、膀胱炎（3.62%）。按?？撇》N統(tǒng)計，蒲黃治療的婦科病種主要包括：月經(jīng)失調(diào)（22.25%）、痛經(jīng)（7.02%）、盆腔炎（2.71%）、子宮肌瘤（1.95%），這些疾病隸屬中醫(yī)婦科月經(jīng)?。ㄈ缭陆?jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)等）、婦科雜病（如不孕、婦人腹痛、癥瘕等）范疇。治療的腎臟科病種主要包括慢性腎炎（18.64%）、膀胱炎（3.62%）等，這些疾病隸屬中醫(yī)血尿、淋證、腰痛等疾病范疇。治療的消化科病種主要為胃炎（8.55%）等，隸屬于中醫(yī)胃脘痛、痞滿、納呆、吞酸等疾病范疇。治療的腫瘤科病種主要為胃癌（2.02%）、腸癌（1.25%）等，隸屬于中醫(yī)噎膈、臟毒、腸覃等疾病范疇。

不難看出，蒲黃治療的病種繁多，臨床使用功效主要是《本經(jīng)》所言“止血”、“消瘀血”、“利小便”3 條，或是單取一效，或是多效參合。

3.3 蒲黃“止血”、“消瘀血”功效不囿于血瘀證，還常在血熱證中體現(xiàn) 從蒲黃用治的中醫(yī)證型調(diào)查結(jié)果來看，蒲黃臨床主要用治血分證，包括血瘀和血熱兩種情況。涉及血瘀的證型包括氣滯血瘀證、瘀血內(nèi)阻證、瘀阻胞宮證，雖證型各異，病位有別，但都包涵“瘀”的病機(jī)；涉及血熱的則主要是陰虛血熱證。

從調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蒲黃也用在治療濕熱內(nèi)蘊、肝腎不足等證型，但蒲黃本身并不具有治療這些證型的功效，之所以使用蒲黃，是在復(fù)方中的配伍應(yīng)用。也就是說蒲黃治療的這些證型往往合并有血瘀或血熱，換言之，針對復(fù)合病機(jī)中存在的“血瘀”或“血熱”辨證要素即會使用蒲黃。

由此可見，使用蒲黃主要的辨證依據(jù)是血瘀或血熱，蒲黃是化瘀止血藥，臨床既能治血瘀證，又能治出血證。用于血熱證似乎與教材記載不同。但古代文獻(xiàn)已有記載蒲黃具有“涼血”之效。如《藥鑒》謂蒲黃“吐衄唾咯者，血熱妄行也，用之立驗”[4]，《得配本草》稱蒲黃“甘，平。入手足厥陰血分。涼血活血”[5]。從一些使用蒲黃的古方配伍中亦可看到此點。比如宋代《傳家秘寶》“人參丸”（人參、生蒲黃、甘草、麥門冬、生地黃、當(dāng)歸）具有“益氣養(yǎng)陰，涼血止血”之功，用治“鼻衄及咳嗽咯血”，方中生蒲黃就發(fā)揮涼血、止血的功效。清代《雜病源流犀燭》的“三黃散”則以生蒲黃配伍生大黃、姜黃、冰片、麝香，外敷治療“頸癰，面癰，打腮癰，小兒丹毒”，方中生蒲黃乃取其涼血消腫之能。今人也有認(rèn)同蒲黃能“涼血”者，如李氏等[6]認(rèn)為，單味生蒲黃，煎服或吞服、外敷等都能涼血止血兼利尿，若隨證配伍其他藥物，則效果更佳。

綜上，本次調(diào)查認(rèn)為蒲黃若單純作為止血藥，可用治瘀阻出血，也適用于血熱出血，且應(yīng)于瘀熱出血尤宜，若單純作為化瘀藥，則當(dāng)于瘀熱證為宜。

3.4 傳統(tǒng)“生行熟止”可理解為“生品行且止，制品止且行”根據(jù)用治血分證（血瘀、血熱、血熱夾瘀）的蒲黃炮制品種統(tǒng)計結(jié)果可知，蒲黃治療血瘀證，主要用生蒲黃，基本符合傳統(tǒng)所謂“生行熟止”，但熟蒲黃也用，用熟者可能源于炒炭存性，保留蒲黃原有藥性。

蒲黃治療血熱證，生熟基本持平。生蒲黃用治血熱，因其具有涼血之功，由此推測生蒲黃藥性是甘平中偏涼。熟蒲黃用治血熱，則可能是出血較多，考慮熟品的收斂作用，但蒲黃炒熟是否藥性轉(zhuǎn)變?yōu)槠叫云珳厣胁荒芸隙ǎ绻f其藥性轉(zhuǎn)溫，那么血熱出血是否完全適宜用蒲黃炭值得進(jìn)一步探討。但基于熟蒲黃大多用于復(fù)方中，所以，用其治療血熱出血，也不會單用，配伍其他清熱涼血之品，或可減少它的弊端。

治療血熱夾瘀證，主要用熟蒲黃，可能還是考慮血熱迫血妄行，當(dāng)予止血。然蒲黃炒炭存性，應(yīng)還保留化瘀之效，況且，通過復(fù)方配伍，各藥相互監(jiān)制，所以，熟蒲黃用治血熱夾瘀，不慮其有滯血之弊。

綜上所述，傳統(tǒng)“生行熟止”理論的存在具有一定淵源，但不應(yīng)機(jī)械理解為蒲黃生品僅具“行”之功，而蒲黃熟品僅有“止”之效，臨床上應(yīng)理解為“生品行且止，制品止且行”。生蒲黃取其化瘀之功時，可用治內(nèi)、婦、外、傷等各科疾病見瘀血者；取其止血之功時，主要用治瘀血內(nèi)阻血不循經(jīng)之出血，生品亦有涼血之效。熟蒲黃偏于收斂止血，但亦保留一定化瘀之功，用治多種出血證。生熟同用者，則行中有守，斂中有散。

本次調(diào)查對象的選取充分考慮了醫(yī)院地區(qū)、醫(yī)院等級、首診取藥處方等因素，在處方醫(yī)生選取上限于一般醫(yī)院規(guī)定的中級及以上職稱醫(yī)師，保證了對臨床使用狀態(tài)采樣的真實性和廣泛性。但存在療效的確切性不如全部選取高級職稱醫(yī)師的瑕疵，名老專家使用的個體經(jīng)驗也淹沒在大樣本之中，今后研究中將會選取這兩個角度調(diào)查，并開展對蒲黃臨床應(yīng)用配伍方法的研究。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會.中華人民共和國藥典（一部）.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2000：290

[2]中華本草編委會.中華本草.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：7680

[3]王強(qiáng)，徐國鈞.道地藥材圖典（華東卷）.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2002：74

[4]明·杜文燮.藥鑒.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1993：82

[5]清·嚴(yán)西亭，施澹寧，洪緝庵.得配本草.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1958：113

[6]李鴻芝，許潤三.蒲黃能涼血止血.中醫(yī)雜志，1994，35（8）：453