呂 波，趙銘宇

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150036)

王克勤教授系黑龍江省中醫(yī)研究院研究員、主任醫(yī)師，曾師從方藥中教授并獲中國(guó)中醫(yī)研究院首批碩士學(xué)位。業(yè)醫(yī)已逾40載，享受“國(guó)務(wù)院政府特殊津貼”，臨床擅長(zhǎng)治療內(nèi)科雜病。茲介紹王師治療阻塞性黃疸驗(yàn)案1則，以饗讀者。

1 病案舉例

李某，男，72歲，2007年6月2日初診。鞏膜及皮膚黃染10 d。該患于10 d前發(fā)現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，并伴有全身瘙癢而就診于某院。該患既往有脂肪肝，膽結(jié)石，慢性膽囊炎病史。門(mén)診檢查肝功能：ALT 156 U/L、AST 81 U/L、GGT 908 U/L、T-Bil 131 μmol/L、D-Bil 62 μmol/L、I-Bil 69 μmol/L、TBA 128 μmol/L。上腹部彩超及MIR檢查示：膽囊炎、膽囊結(jié)石(結(jié)石影1.0 cm×0.6 cm)、膽總管多發(fā)結(jié)石、肝輕度脂肪性病變、肝右葉多發(fā)性小囊腫，臨床診斷為阻塞性黃疸，建議住院手術(shù)治療。病人因畏懼手術(shù)而尋求中醫(yī)治療，經(jīng)人介紹求治于王師。診見(jiàn)：雙目白睛及皮膚黃染，伴周身皮膚瘙癢，乏力，小便黃赤色如濃茶，大便已3 d 未行，舌略紫紅、苔黃膩，脈沉稍見(jiàn)弦滑之象。中醫(yī)診斷為黃疸，辨證為正虛邪盛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。此因脾虛不運(yùn)，肝失所養(yǎng)，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)阻肝膽，以致肝失疏泄，膽失通降，膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱。治宜扶正祛邪，清利濕熱，疏肝利膽，排石退黃。處方：黃芪50 g，丹參30 g，柴胡15 g，郁金20 g，茵陳80 g，金錢(qián)草80 g，金銀花40 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子20 g，女貞子20 g，五味子15 g，枳實(shí)15 g，半夏15 g，雞內(nèi)金15 g，甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎服。熊膽粉10 g，生大黃15 g，共研細(xì)末分7份，1份/d，隨湯劑同服。

6月9日2診：藥后小便色雖黃但較前明顯變淺，大便已通，日行2次，皮膚瘙癢明顯減輕，自覺(jué)周身輕快，舌轉(zhuǎn)淡紅、苔略黃稍膩，脈弦細(xì)。復(fù)查肝功能：ALT 38 U/L、AST 30 U/L、GGT 714.5 U/L、T-Bill 7.3 μmol/L、D-Bil 9.6 μmol/L。處方:黃芪50 g，丹參30 g，柴胡15 g，郁金15 g，半夏15 g，雞內(nèi)金15 g，茵陳7 g，枳實(shí)15 g，莪術(shù)15 g，白術(shù)5 g，金錢(qián)草50 g，何首烏30 g，枸杞子20 g，當(dāng)歸15 g，金銀花40 g，甘草10 g。7劑,1劑/d，水煎服。熊膽粉10 g，生大黃7.5 g，共研細(xì)末分7分，服法同前。

6月17日3診：藥后小便色稍黃，大便暢，近日稍便溏，偶感右脅脹悶隱痛不適，目睛已轉(zhuǎn)白，皮膚黃染明顯減退，瘙癢已除，舌淡紅，苔轉(zhuǎn)白，脈沉弦細(xì)。處方：黃芪50 g，丹參30 g，柴胡15 g，郁金15 g，半夏15 g，雞內(nèi)金15 g，茵陳50 g，枳實(shí)15 g，莪術(shù)15 g，白術(shù)15 g，金錢(qián)草50 g，虎杖25 g，何首烏25 g，枸杞子20 g，當(dāng)歸15 g，金銀花30 g，生大黃15 g。10劑，1劑/d，水煎服。

6月27日4診：藥后諸癥皆除，舌淡紅，苔薄白，脈沉稍弦細(xì)。肝膽彩超復(fù)查提示：肝外膽管結(jié)石已消失；肝功能復(fù)查：除GGT 82 U/L仍高于正常值外，余皆正常。處方：黃芪50 g，丹參30 g，半夏15 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金15 g，何首烏30 g，茵陳40 g，澤瀉15 g，桑寄生20 g，生楂片25 g，枸杞子20 g，女貞子20 g，虎杖25 g，金錢(qián)草50 g，甘草10 g。20劑，1劑/d，水煎服。

4診復(fù)查肝功能，GGT已降至正常(29.6 U/L)。后應(yīng)患者要求，繼續(xù)服用中藥治療膽結(jié)石、慢性膽囊炎、脂肪肝等宿疾。12月29日隨訪，一般狀態(tài)佳，病情未復(fù)發(fā)，療效鞏固。經(jīng)中藥治療后，宿疾也有不同程度改善。

2 討論

本案鞏膜及皮膚黃染，尿色如濃茶，血清總膽紅素(T-Bil)高達(dá)131 μmol/L,當(dāng)屬重度黃疸。血清直接膽紅素(D-Bil)比正常值上限(6 μmol/L)高10倍以上,血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)異常增高至908 U/L(正常值0～50 U/L)，臨床初步診斷為“阻塞性黃疸”。彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管阻塞，但因患者高齡，既往又有慢性肝膽病史，為排除惡性占位，故又進(jìn)一步進(jìn)行MIR檢查,最后確診為膽總管多發(fā)性結(jié)石所致肝外膽管阻塞性黃疸。由于阻塞情況較重，膽汁瘀積造成肝細(xì)胞損傷，所以血清總膽汁酸(TBA)、間接膽紅素(I-Bil)及肝功ALT、AST也都有不同程度的升高。

王師診之，認(rèn)為本病雖屬中醫(yī)“黃疸”，但根據(jù)其發(fā)病急、病程短，并結(jié)合脈證，當(dāng)屬“陽(yáng)黃”范疇。陽(yáng)黃多實(shí)，責(zé)之于脾胃濕熱、蘊(yùn)阻肝膽，故清利濕熱、疏肝利膽為其治療常法。因肝膽相表里，肝氣疏泄膽道才能通降，故治之尤以肝為主。但該患年已逾七旬，素有肝膽宿疾，久病多虛，因此本案之“肝氣虛”不可忽視，臨證當(dāng)以權(quán)變。王師認(rèn)為，肝氣虛在臨床并不少見(jiàn)，肝失疏泄有虛實(shí)兩端，其虛者多是由于肝氣虛而無(wú)力行使疏泄之權(quán)。本案為重度黃疸，濕熱蘊(yùn)阻肝膽，以致肝失疏泄、膽失通降，反映于舌苔已見(jiàn)黃膩，但形之于脈，則僅稍見(jiàn)弦滑之象，可證肝氣已虛。因肝氣虛疏泄失權(quán)而無(wú)力祛邪，故本案治以扶正祛邪，補(bǔ)益肝氣而助疏肝利膽，以清利濕熱而排石退黃。所以在治療陽(yáng)黃之常法清熱利濕、排石退黃的基礎(chǔ)上，重用黃芪50 g以補(bǔ)肝氣。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》曾指出“黃芪其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之義，故為補(bǔ)肝之主藥”。本方中黃芪不僅補(bǔ)肝氣，更能益脾氣，脾主運(yùn)化水濕，脾氣健運(yùn)則有助于化濕祛邪。黃芪雖性溫而主升，但有大隊(duì)清熱通降藥配伍，不但不會(huì)影響清肝利膽，還能通過(guò)增強(qiáng)肝氣疏泄功能而使膽氣通降。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，故王師又用當(dāng)歸、枸杞子、女貞子、五味子等養(yǎng)陰血、酸柔之品以養(yǎng)肝體而助條達(dá)。王師臨床經(jīng)驗(yàn)，以上補(bǔ)肝養(yǎng)肝之品用于肝病的治療具有很好的降酶效果。

王師在本案臨床治療遣方用藥中的另一特點(diǎn)，是活血化瘀藥丹參的應(yīng)用。本案黃疸病機(jī)雖然主要是由于濕熱病邪蘊(yùn)阻肝膽所致，但“氣為血之帥，氣行血?jiǎng)t行，氣滯血?jiǎng)t凝”，肝氣郁滯，血行不暢，勢(shì)必有瘀血停蓄之勢(shì)，一旦瘀血阻滯，則肝氣更不能疏，膽道更不能通，黃疸更不能除。正如《張氏醫(yī)通》所說(shuō)：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病不無(wú)瘀血阻滯也?！敝现嗅t(yī)[1]關(guān)幼波先生也認(rèn)為，濕熱若“僅僅留在氣分，甚至彌漫上中下三焦，雖有惡心、納呆、腹脹、身重脅痛、乏力，甚至發(fā)熱等證，但一般不會(huì)出現(xiàn)黃疸，而瘀阻血脈才會(huì)出現(xiàn)黃疸”。王師見(jiàn)該患舌略紫紅，血行不暢之征已現(xiàn)，故在方中加用丹參30 g以行血?dú)?，血?dú)獾眯校螝獾檬?，膽道得通，黃疸得退。

王師在本案的臨床治療中有常有變。其常在清利肝膽濕熱、排石退黃，藥用柴胡、郁金、茵陳、金錢(qián)草、金銀花、枳實(shí)、半夏、雞內(nèi)金等，并以熊膽粉、生大黃研末沖服。其變，一是在補(bǔ)肝，補(bǔ)肝氣重用黃芪，養(yǎng)肝陰用枸杞子、當(dāng)歸、女貞子、五味子；二是在活血，重用丹參，與當(dāng)歸、郁金等伍用以行血?dú)?。諸藥相伍，扶正以祛邪，以疏肝利膽、清利濕熱，共奏排石退黃之功。正因辨證精細(xì)，藥證相符，故藥后即效，不僅癥狀明顯減輕，各項(xiàng)檢查指標(biāo)也明顯改善。2診、3診繼以本方加減，諸癥皆除。因該患在哈醫(yī)大一院確診并要給予手術(shù)治療，故建議再去該院復(fù)查,結(jié)果肝功能檢查除GGT稍高外余皆恢復(fù)正常，彩超復(fù)查膽總管結(jié)石已消失，繼續(xù)對(duì)其脂肪肝、膽結(jié)石、慢性膽囊炎等宿疾進(jìn)行治療。

[1]北京中醫(yī)醫(yī)院,關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.