楊明明

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢430060）

田興德，強(qiáng) 筆 孟 玲

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

華清泉

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢，430060）

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種較常見(jiàn)的真性上皮交界性腫瘤［1］，具有局部侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn)。以前采用鼻側(cè)切開(kāi)、面中掀翻進(jìn)路等手術(shù)治療該疾病，創(chuàng)面大，出血多，影響患者面貌。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)用于治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，有著出血少，損傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)后容易復(fù)發(fā)仍是一個(gè)難題，復(fù)發(fā)率一般在10%～20%左右。我們于2010年9月至2012年6月對(duì)收治的16例患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合平陽(yáng)霉素局部注射治療，療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選擇的16例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中男10例，女6例。年齡35～58歲，中位數(shù)41.4歲。病程6個(gè)月～3年。均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)9例，右側(cè)7例。主要癥狀：?jiǎn)蝹?cè)進(jìn)行性鼻塞13例，頭痛11例，有涕血史4例，嗅覺(jué)減退3例，所有患者術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT冠狀位加軸位加矢狀位檢查，了解鼻腔及鼻竇內(nèi)情況。根據(jù)Krouse臨床分級(jí)［2］，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，13例采用局部強(qiáng)化麻醉，3例全身麻醉，于控制性降壓下手術(shù)，減少術(shù)中出血。Ⅰ～Ⅱ級(jí)13例行經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)＋局部平陽(yáng)霉素注射，Ⅲ級(jí)2例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合雙鼻道進(jìn)路或上頜竇根治術(shù)，Ⅳ級(jí)1例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻外側(cè)進(jìn)路。術(shù)中首先在0°鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔，結(jié)合患者的鼻竇CT，大致確定腫瘤蒂部，先鉗取部分病變組織送病理檢查，再以篩竇鉗從根部切除瘤子主體部分，以上海晶杰電動(dòng)吸切器切除鼻腔內(nèi)殘留的腫瘤，瘤體蒂部骨膜下剝離，磨除的部分骨質(zhì)，再于殘余組織及周?chē)衅疥?yáng)霉素注射；源于蝶竇的患者行蝶竇開(kāi)放；對(duì)中鼻道起源者，開(kāi)放篩竇，并刮除竇內(nèi)可疑黏膜，對(duì)上頜竇起源者，盡可能開(kāi)大上頜竇口以利隨訪(fǎng)，2例累及上頜竇內(nèi)下壁者，行雙鼻道進(jìn)路或上頜竇根治術(shù)，并用70°鼻內(nèi)鏡輔助切除腫瘤。1例侵入翼腭窩，行鼻側(cè)切開(kāi)，充分暴露腫瘤，予以徹底切除，并至少建立0.5c m以上的安全切緣。術(shù)后碘仿紗條填塞，3d后抽出鼻腔內(nèi)藻酸鈣，行鼻腔換藥、沖洗，出院后定期行鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，有復(fù)發(fā)跡象者在鼻內(nèi)鏡下再次行平陽(yáng)霉素局部注射，手術(shù)后1、3、6個(gè)月各1次，6個(gè)月后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況每3～6個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡，直至無(wú)復(fù)發(fā)。

1.3 結(jié)果

本組16例患者手術(shù)后，術(shù)前的癥狀都消失，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后病檢為乳頭狀瘤。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)按鼻內(nèi)鏡常規(guī)換藥，換藥時(shí)以鼻內(nèi)鏡對(duì)術(shù)腔可疑的復(fù)發(fā)組織進(jìn)行徹底清理，有復(fù)發(fā)跡象者在鼻內(nèi)鏡下再次行平陽(yáng)霉素局部注射。隨訪(fǎng)6～18個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討 論

乳頭狀瘤按照發(fā)生部位、被覆上皮的性質(zhì)和生長(zhǎng)發(fā)展的形式可分為三型［3］：鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、外生性乳頭狀瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤，其病理特點(diǎn)為上皮內(nèi)翻性生長(zhǎng)于其下的基質(zhì)中，多為單側(cè)發(fā)病。傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)方法鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，存在術(shù)后易復(fù)發(fā)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、面部遺留瘢痕等缺點(diǎn)?，F(xiàn)在采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)＋平陽(yáng)霉素局部注射，優(yōu)點(diǎn)有減少術(shù)后復(fù)發(fā)，不影響面容，視野清晰，術(shù)中徹底的切除腫瘤組織并于殘留組織周?chē)衅疥?yáng)霉素注射，抑制腫瘤的多中心生長(zhǎng)，最大限度的減少腫瘤復(fù)發(fā)，有利于保留鼻腔正常結(jié)構(gòu)和黏膜功能的恢復(fù)；術(shù)后隨訪(fǎng)能早期發(fā)現(xiàn)可疑的病變組織，對(duì)術(shù)腔進(jìn)行及時(shí)清理，再次注射平陽(yáng)霉素［4］。通過(guò)手術(shù)觀(guān)察，我們認(rèn)為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)＋平陽(yáng)霉素局部注射治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是安全的，能有效減少局部復(fù)發(fā)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，是對(duì)于分級(jí)較低的Ⅰ、Ⅱ期病例的首選治療方法，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)病變者尚需聯(lián)合雙鼻道進(jìn)路或改良的上頜竇進(jìn)路手術(shù)，具體術(shù)式的選擇需根據(jù)患者的病變范圍、術(shù)前鼻腔鼻竇CT、術(shù)者的手術(shù)技巧和設(shè)備條件等綜合決定［5］。

［1］韓德民，周兵 .鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：144.

［2］Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma［J］.Laryngoscope，2000，110（6）：965－968.

［3］黃選兆，汪吉寶 .實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：196.

［4］張曉靜，趙玉林，蘇紅霞 .鼻內(nèi)窺鏡在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療中的價(jià)值［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2011，20（2）：207－208.

［5］張?chǎng)?，耿光華，李建忠，等 .鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)療效觀(guān)察［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（5）：257－259.