田孝軍，朱 峰，夏 娟，劉華莉

（荊州市第二人民醫(yī)院ICU，湖北荊州434000）

1 病 例

患者男性，40歲。因車禍致全身多處外傷2h，于2011年10月7日16時入院。入院前2h因車禍導(dǎo)致全身多處傷，右下肢斷裂毀損，腹痛，無昏迷、嘔吐、大小便失禁等癥。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸液、簡單止血、支持對癥等治療，血壓穩(wěn)定后由當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車送入我院進(jìn)一步診治。既往體健。入院查體：T 36.7℃，P 120次／min，R 23次／min，BP 95／38 mm Hg，神志清醒，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。HR 120次／min，律齊，未聞及雜音。下腹部腫脹明顯，伴壓痛，無反跳痛。骨盆分離試驗(yàn)陽性，會陰部皮膚有散在出血點(diǎn)。四肢見?？魄闆r，病理反射未引出。?？魄闆r：右大腿自遠(yuǎn)端斷裂、離體，創(chuàng)緣不齊，皮膚有撕脫，離體肢體有多處粉碎性骨折，伴皮膚缺損，右前臂背側(cè)皮膚挫傷明顯，有數(shù)條不規(guī)則傷口，左膝部皮膚有挫傷，活動未見異常。骨盆平片示恥骨聯(lián)合分離，右拇指近節(jié)指骨基底部骨折。入院后完善術(shù)前檢查，急診全麻下行右大腿清創(chuàng)、VSD引流術(shù)，術(shù)后患者因骨盆骨折，后腹膜血腫，出現(xiàn)失血性休克，給予大量輸血補(bǔ)液，抗休克治療，急診手術(shù)腹腔探查見腹腔內(nèi)積血4000 ml，探查肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、結(jié)腸、小腸未見出血。見腹膜后血腫，遍布整個后腹膜，活動性出血約1000 ml，縫扎活動性出血點(diǎn)，清除積血，無菌紗布4塊壓迫止血。術(shù)中輸入血漿以及紅細(xì)胞懸液總計4200 ml，后轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室，行造影檢查見兩側(cè)髂內(nèi)動脈陰部內(nèi)分支血管可見造影劑外溢征象，右側(cè)髂內(nèi)分支亦見明顯出血征象，予雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，當(dāng)時止血效果可。10月9日8：00至10月9日12：00，血性引流液約500 ml，考慮再次出血，再次介入探查栓塞止血，未找見活動性出血點(diǎn)，考慮為靜脈叢隱形出血，行骨盆外固定支架固定加強(qiáng)止血，術(shù)后止血效果明顯，后未再出血?；颊吆喜⒊霈F(xiàn)急性腎功能衰竭，10月10日腎功能：BUN 23.03 mmol／L，Cr 531.8μmol／L，血肌酐進(jìn)行性升高，最高達(dá)733.5μmol／L。反復(fù)予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）2周，腎功能最終恢復(fù)正常。陰囊極度青紫腫大，置引流條引流，陰囊青紫腫大較前明顯減輕。訴尿管留置不適，下腹部脹痛不適，予等滲液三腔管膀胱沖洗，可見少量血性尿液，右側(cè)腹股溝處腫脹明顯，張力較大，考慮患者膀胱出血，堵塞導(dǎo)尿管，急診在局麻下膀胱鏡檢術(shù)，膀胱內(nèi)血塊量約200 ml，考慮尿道前列腺部斷裂，行尿道會師及膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后患者癥狀減輕，引流通暢。術(shù)后2個月尿道造影提示：后尿道（前列腺段）較寬約2.4c m，膀胱充盈顯影正常。2011年12月20日患者生命體征平穩(wěn)，精神、飲食、睡眠均可，心、肺、腹部均未見陽性體征。右側(cè)大腿殘端創(chuàng)面未及明顯分泌物，肉芽新鮮，無異味，其余雙上肢、左下肢感覺活動好，患者病情好轉(zhuǎn)出院，后期隨診尿路相關(guān)治療。

2 討 論

近年來我國骨盆骨折的發(fā)病率隨交通事故和工傷事故的增多而上升，相關(guān)研究顯示車禍所致的合并骨盆骨折的多發(fā)傷患者死亡率（30%～58%）明顯高于單純骨盆骨折患者（1.2%），主要原因考慮為早期（24h之內(nèi)）難以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生［1］。因此，早期強(qiáng)有力的生命支持、相關(guān)止血技術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防和及時處理甚為重要，搶救時機(jī)的把握、技術(shù)水平高度及多學(xué)科的交叉配合是成功控制傷情、穩(wěn)定生命體征、降低死亡率的關(guān)鍵。

2.1 抗休克

不穩(wěn)定型骨盆骨折出血異常兇猛，且為活動性出血，易快速導(dǎo)致低血容量性休克。及時有效的液體復(fù)蘇能穩(wěn)定血壓，能防止繼發(fā)性組織器官的缺血、缺氧性損傷，為搶救創(chuàng)傷性休克的重點(diǎn)。大量液體過快輸入會造成肺水腫、血液稀釋，隨之出現(xiàn)缺氧、自由基損傷、酸堿失衡、稀釋性凝血功能障礙、血管的收縮反應(yīng)平衡失調(diào)，造成血栓移位而加速血液丟失。限制液體（低壓）復(fù)蘇對非控制性出血休克患者的療效優(yōu)于積極（正壓）復(fù)蘇［2］。我們結(jié)合ICU監(jiān)測手段（如有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓等）、生化檢查（如紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等）、床旁胸片，以及患者皮膚、球結(jié)膜等體征實(shí)施限制性補(bǔ)液，使血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，在保證心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的基本循環(huán)下，控制液體輸入的速度和量，有效的防止上述不良后果。

2.2 止血及骨盆固定

骨盆組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管豐富，骨折后出血點(diǎn)多，如盆腔內(nèi)臟器、靜脈叢、動脈、骨折端等，藥物止血效果差。如“開卷型”骨折引起的負(fù)吸效應(yīng)導(dǎo)致出血不斷，僅依靠補(bǔ)液、輸血等復(fù)蘇手段及藥物止血不能控制出血，生命體征很難得到有效維持。因此，必須采用強(qiáng)有力的止血手段才能穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，達(dá)到早期創(chuàng)傷控制。此例采用骨盆血管（雙側(cè)髂內(nèi)動脈）栓塞＋骨盆外固定，止血效果明確，且無需切開進(jìn)入后腹膜。但栓塞并不能很好地控制隱性靜脈出血，本例也證實(shí)此點(diǎn)，急診采用支架外固定穩(wěn)定骨盆環(huán)能有效的解決此問題，如安裝于髖臼上緣可使加壓固定的骨盆更加穩(wěn)定，因其操作方便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、軟組織干擾少，有效控制了“二次打擊”，不增加術(shù)后并發(fā)癥，也不影響后期骨折的最終固定，有力的加強(qiáng)了創(chuàng)傷的早期控制。

2.3 處理并發(fā)癥

2.3.1 尿道損傷 斷碎的骨折片和強(qiáng)大的剪切力可刺破或撕裂尿生殖膈，損傷后尿道的膜部而損傷尿道，予留置導(dǎo)尿，對尿道完全斷裂者還應(yīng)行會師術(shù)［3］。術(shù)后的護(hù)理相當(dāng)重要，必須行膀胱沖洗，保持各種引流管固定通暢，本例患者術(shù)后出現(xiàn)血凝塊堵塞尿管，行相關(guān)處理后好轉(zhuǎn)。拔管指針：恥骨后引流管引液少于20 ml時給予拔管，膀胱造瘺管尿液清亮，尿管引流通暢。拔管后還應(yīng)定期行尿道擴(kuò)張，以防發(fā)生尿道狹窄。

2.3.2 急性腎功能衰竭 骨盆骨折大出血為急性腎功能衰竭的主要原因，液體復(fù)蘇、CRRT和誘因治療可恢復(fù)腎功能，但成功液體復(fù)蘇無效時，應(yīng)考慮到腹膜后血腫壓迫雙側(cè)輸尿管導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭的可能性，此時結(jié)合分析B超、CT和膀胱內(nèi)壓等可助診，有效的止血及控制性液體復(fù)蘇可明顯減低其發(fā)生率。

2.3.3 腹膜后血腫 骨盆骨折出血可沿腹膜后疏松結(jié)締間隙蔓延到腎區(qū)或隔下，形成腹膜后血腫，引起失血性休克、麻痹性腸梗阻等嚴(yán)重后果。查找出血點(diǎn)并積極有效的止血，嚴(yán)密觀察腹部情況，通過禁食、肛管排氣、胃腸減壓來緩解腹脹等癥狀。

總之，車禍致多發(fā)傷，尤其合并不穩(wěn)定型骨盆骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，死亡率高。前期及時有效的液體復(fù)蘇、抗休克、創(chuàng)傷控制、骨盆固定、骨盆血管栓塞止血等甚為重要［4］，為下一步的治療提供了基礎(chǔ)和時機(jī)，也減少了后期并發(fā)癥的發(fā)生率。積極處理后期并發(fā)癥，多器官功能的維護(hù)對患者的整體康復(fù)也必不可少，一體化救治是降低死亡率的有效方法。

［1］王滿宜 .骨盆骨折治療的現(xiàn)狀［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（2）：161.

［2］寧勇，侯振才，劉曉冰.34例創(chuàng)傷休克病人低血壓性液體復(fù)蘇應(yīng)用探討［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24（10）：765.

［3］喜進(jìn)嶺，張榮順 .骨盆骨折后尿道損傷處理及預(yù)后［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2005，25（21）：82.

［4］王愛民，蘭秀夫 .進(jìn)一步提高嚴(yán)重多發(fā)性骨折的救治水平［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（6）：481－483.