胡勤榮

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州434020）

重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙所導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病，嚴(yán)重時可發(fā)生肌無力危象（MGC）。該病死亡率較高，部分患者經(jīng)口服抗膽堿能藥物或激素治療可獲暫時性效果。有資料表明胸腺病變可能與MG存在一定關(guān)系［1］，胸腺切除是目前公認(rèn)的治療重癥肌無力較為有效的方法之一。文獻(xiàn)報道，手術(shù)行胸腺切除治療重癥肌無力總有效率可達(dá)60%～80%。胸腺切除術(shù)后大多數(shù)病人可獲得良好的遠(yuǎn)期效果［2］，但許多MG病人難以耐受手術(shù)的打擊，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)肌無力癥狀加重，甚至發(fā)生肌無力危象甚至死亡。我院2008至2011年期間對21例MG患者進(jìn)行胸腺切除手術(shù)，無手術(shù)及住院期間死亡，取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例。年齡15～65歲，平均35.5歲。全身型8例，僅表現(xiàn)為眼肌型13例。伴有胸腺瘤10例，胸腺鱗狀細(xì)胞癌1例。術(shù)后均保留氣管插管回監(jiān)護(hù)室給予呼吸機(jī)輔助呼吸，4例術(shù)后1周仍不能脫呼吸機(jī)者行氣管切開術(shù)，發(fā)生肌無力危象5例。20例術(shù)后恢復(fù)良好，肌無力癥狀不同程度緩解出院，1例因長時間不能撤機(jī)家屬放棄治療出院。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)給予口服溴吡斯的明治療，肌無力癥狀改善不明顯者可加用激素，根據(jù)患者癥狀調(diào)整藥物用量，肌無力癥狀明顯改善后1周左右行手術(shù)治療。本組病例中有15例采用在胸腔鏡下行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，6例采用全麻下胸骨正中切口開胸手術(shù)，切除范圍均包括完整胸腺以及前縱隔所有脂肪組織［3］。1例患者胸腺腫瘤巨大，侵犯上腔靜脈以及右上肺，術(shù)中行上腔靜脈置換加右上肺葉楔形切除。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康教育 吸煙患者應(yīng)戒煙2周以上，減少氣道分泌物。向患者講解術(shù)后深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)有效咳嗽和深呼吸的相關(guān)訓(xùn)練方法。

2.1.2 心理護(hù)理 MG好發(fā)于青壯年，一般病程較長，多數(shù)患者對手術(shù)存在恐懼、緊張情緒，可加重呼吸肌無力甚至誘發(fā)肌無力危象。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者交流，疏導(dǎo)不良情緒，向患者講解手術(shù)的必要性、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，關(guān)懷、鼓勵患者以建立對手術(shù)治療的信心，讓患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前用藥 抗膽堿酯酶藥的用量及方法是否合適，對術(shù)后病情恢復(fù)很重要［4］，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密注意，有無腹痛、腹瀉、出汗、唾液分泌增加等藥物不良反應(yīng)。合并感染病人術(shù)前給予抗生素治療，首選β－內(nèi)酰胺類抗生素，禁忌使用氨基糖甙類抗生素。術(shù)前常規(guī)靜脈應(yīng)用同時霧化吸入沐舒坦，以促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)天禁食但不禁藥，本組患者術(shù)前常規(guī)留置胃管，以備術(shù)后當(dāng)天用藥以及便于腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般監(jiān)測 術(shù)后給予持續(xù)心電、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測，重癥患者行橈動脈置管血壓監(jiān)測，密切觀察患者生命體征、意識，以及皮膚的色澤、溫度、濕度和四肢肌力的變化，同時注意傷口滲血及胸腔引流管引流量情況，觀察有無出血。

2.2.2 機(jī)械通氣的護(hù)理 本組患者術(shù)后均保留氣管插管回監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助呼吸。我院采用SI MV（同步間歇指令通氣）模式，潮氣量設(shè)定在8～12 ml／kg，頻率12～20次／min，氧濃度40%～60%，吸呼比為1∶（1.5～2.0），每日根據(jù)動脈血氣結(jié)果、患者皮膚的顏色、呼吸頻率、呼吸動度等情況來調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。脫離呼吸機(jī)時應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)給氧濃度、支持頻率，待病人肌力恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，動脈血氣結(jié)果正常后再撤除呼吸機(jī)。此時，應(yīng)警惕肌無力危象的發(fā)生，呼吸機(jī)需暫備于床邊，如病情出現(xiàn)反復(fù)時果斷重新插管使用機(jī)械通氣。本組患者中有2例病人撤機(jī)后因肌無力危象再次行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)后機(jī)械通氣超過1周仍不能脫呼吸機(jī)者積極給予氣管切開，利于保持呼吸道通暢以及肺部感染的控制，且患者耐受性相對較好。

2.2.3 呼吸道的管理 肺部感染是引起MG術(shù)后病情加重以及誘發(fā)MGC的重要因素，也是MG術(shù)后長期不能撤機(jī)的主要原因。預(yù)防和治療MG術(shù)后肺部感染的關(guān)鍵在于保持氣道通暢。因此，術(shù)后應(yīng)及時有效吸痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰。對需較長時間機(jī)械通氣或頻繁發(fā)生肌無力危象的患者，應(yīng)及時采取氣管切開術(shù)以便于更好的保持患者呼吸道通暢。這是提高圍手術(shù)期重癥患者救治成功率的關(guān)鍵。

2.2.4 病情的觀察與處理 MG術(shù)后常好發(fā)肌無力危象和膽堿能危象，兩者發(fā)生機(jī)制不同，處理方式不同，需注意鑒別。各種感染、精神創(chuàng)傷、用藥不足或不規(guī)律均可能引起肌無力危象，應(yīng)加大抗膽堿脂酶藥物劑量，必要時給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸?？鼓憠A脂酶藥物用量過多則可發(fā)生膽堿能危象，應(yīng)減少抗膽堿酯酶藥物。護(hù)理中應(yīng)仔細(xì)觀察病情，以便及時鑒別，正確處理。

2.2.5 術(shù)后營養(yǎng)支持 本組病人術(shù)前常規(guī)留置胃管，便于術(shù)后早期給藥，同時腸道功能恢復(fù)后若不能撤呼吸機(jī)則給予腸內(nèi)營養(yǎng)。相比靜脈營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理特征，更經(jīng)濟(jì)且能減少二重感染發(fā)生率［5］。足夠的營養(yǎng)攝入可提高機(jī)體抵抗力，提高機(jī)體對撤機(jī)訓(xùn)練的耐受力，利于早日撤機(jī)［6］。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計75%的MG患者有胸腺異常，其中85%為胸腺增生，15%為胸腺瘤，因此行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)能有效治療MG。MGC為MG術(shù)后常見且危險的并發(fā)癥，搶救MGC的關(guān)鍵在于明確診斷，及時行氣管插管或氣管切開予以呼吸機(jī)輔助呼吸。保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出等手段，可以有效地預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而減少肌無力危象的出現(xiàn)。只要加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的心理護(hù)理，注意對病情的觀察，加強(qiáng)呼吸道管理和輔助有效的藥物治療，絕大多數(shù)患者能安全度過圍手術(shù)期從而獲得良好的預(yù)后。

［1］史玉泉 .實用神經(jīng)病學(xué)［M］.2版 .上海：上?？萍汲霭嫔纾?994：880－887.

［2］楊明山，潘鐵成，徐金枝，等 .胸腺切除治療重癥肌無力圍術(shù)期處理及療效評價［J］.中華神經(jīng)科雜志，1998，31（6）：354－356.

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［5］黎介壽 .腸內(nèi)營養(yǎng)－－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑［J］.中國實用外科雜志，2003，23（2）：67.

［6］脫淼，徐靜，胡新林 .重癥肌無力病人機(jī)械通氣撤離時常見問題及護(hù)理干預(yù)［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（2）：171－172.