經(jīng)尿道輸尿管U100雙頻激光碎石術(shù)護(hù)理配合體會(huì)

蘇秀娟

(柳州市人民醫(yī)院，廣西柳州 545006)

輸尿管結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病，該病的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法因其創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)慢，且并發(fā)癥多而逐漸被腔內(nèi)手術(shù)所取代。U100雙頻激光碎石是一種繼液電碎石,超聲碎石和氣壓彈道碎石后更為高效安全的方法[1]。2006年1月至2012年10月,我們采用U100雙頻激光治療輸尿管結(jié)石1170例,取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組1170例患者中男性637例,女性533例,年齡3歲-76歲,平均38.5歲,其中輸尿管中下段結(jié)石820例,輸尿管上段結(jié)石350例,結(jié)石直徑0.8-2.5cm。其中4例患者輸尿管內(nèi)形成石街，急診手術(shù)27例，雙輸尿管結(jié)石19例。40例輸尿管上段結(jié)石患者在碎石過(guò)程中結(jié)石被水沖入腎盂，均在結(jié)合體外震波碎石術(shù)(ESWL)或開(kāi)放手術(shù)取凈結(jié)石。本組手術(shù)均采取于基礎(chǔ)麻醉加腰麻或硬膜外麻醉下取截石位,手術(shù)時(shí)間10分鐘-1.5小時(shí)，單顆結(jié)石平均手術(shù)時(shí)間20分鐘，手術(shù)過(guò)程順利。

2 護(hù)理配合

2.1 患者準(zhǔn)備 手術(shù)護(hù)士術(shù)前到病房訪視患者了解病情，根據(jù)患者的文化素質(zhì),采取不同的交談方式,減輕患者思想負(fù)擔(dān),樹(shù)立治療信心，向患者講解手術(shù)方法及麻醉手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng),使之對(duì)所患疾病、麻醉及手術(shù)有全面認(rèn)識(shí)，使其主動(dòng)配合。

2.2 儀器及物品準(zhǔn)備 我院使用德國(guó)W.O.M公司生產(chǎn)的U100雙頻激光碎石機(jī)，國(guó)產(chǎn)灌注泵，電視成像系統(tǒng)、冷光源，術(shù)前檢查各儀器功能是否良好。德國(guó)WOLF8/9.8Fr10度輸尿管硬鏡及輸尿管異物鉗、防水帽等器械需要環(huán)氧乙烷滅菌或浸泡在2%戊二醛消毒液中消毒10小時(shí)。纖維光導(dǎo)束、攝像鏡頭，灌注系統(tǒng)管道、激光傳導(dǎo)光纖730μm環(huán)氧乙烷滅菌。準(zhǔn)備好十多瓶500ml生理鹽水，無(wú)菌吊筒。備5號(hào)雙J管、雙J管導(dǎo)絲有色硬膜外導(dǎo)管、必要時(shí)備套石藍(lán)。

2.3 手術(shù)護(hù)理配合

2.3.1 輸液及麻醉配合:患者進(jìn)入手術(shù)間常規(guī)查對(duì)后給患者上肢留置套管針，以方便術(shù)中管理及術(shù)中給藥硬膜外穿刺麻醉時(shí)協(xié)助患者擺好體位，使麻醉順利完成。

2.3.2 體位配合:患者麻醉后置膀胱截石位,腿架上墊上軟墊保護(hù)腘窩。支撐腳架高度適中,雙腿不要過(guò)度分開(kāi),老年患者相應(yīng)小些。

2.3.3 術(shù)前配合:常規(guī)消毒手術(shù)野,鋪無(wú)菌手術(shù)單后協(xié)助醫(yī)生接上攝像鏡頭并將攝像頭對(duì)好焦距,接好導(dǎo)光束并調(diào)節(jié)亮度，接好激光傳導(dǎo)光纖并根據(jù)醫(yī)囑將激光能量設(shè)置為120mJ,脈沖頻率5Hz(部分變更為10Hz)調(diào)節(jié)連續(xù)脈沖間斷發(fā)射法。將吊筒掛于輸液架、裝生理鹽水作為沖洗液，接好灌注系統(tǒng)的進(jìn)水管與出水管開(kāi)始連續(xù)沖洗，調(diào)節(jié)壓力在150-180mmHg,流量設(shè)定小于200ml/min為宜，保持灌注液的持續(xù)通暢和一定的儲(chǔ)液量,防止空氣進(jìn)入影響手術(shù)視野。U100雙頻激光碎石機(jī)置于患者左下方, 激光碎石機(jī)腳踏開(kāi)關(guān)由術(shù)者右腳控制，將顯示器置于患者左側(cè)上方,角度及距離以術(shù)者最佳視覺(jué)效果為好。妥善固定好各種管道、導(dǎo)線,避免滑脫和污染。

2.3.4 碎石配合:輸尿管鏡直視經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口,先向輸尿管插入硬膜外導(dǎo)管或雙J管導(dǎo)絲,引導(dǎo)輸尿管鏡順利插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，找到結(jié)石后插入激光傳導(dǎo)光纖，視頻直視下將激光光纖頂端觸及結(jié)石輕抵住將其擊碎。碎石完成后在雙J管導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行插入雙J管,并留置導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管術(shù)后3-5天拔除,雙J管術(shù)后4周拔除。

3 護(hù)理體會(huì)

U100雙頻激光碎石機(jī)采用雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石(ND:YAG)激光,其發(fā)出的綠光(λ=532nm，約占激光總能量20%)先在結(jié)石表面形成均勻的等離子體,該等離子體能充分吸收另一種紅外光(λ=1064nm，約占激光總能量80%)的能量,使激光能量瞬間轉(zhuǎn)化為機(jī)械沖擊波。U100雙頻激光碎石機(jī)采用上述非熱灼性的工作方式,使用時(shí)的輸出功率僅1.2W,對(duì)周?chē)浗M織不產(chǎn)生熱效應(yīng),從而對(duì)軟組織無(wú)損傷[2]。U100雙頻激光碎石是治療輸尿管結(jié)石的有效和安全的新方法，要求巡回護(hù)士熟練掌握儀器設(shè)備的使用及手術(shù)的配合要點(diǎn)，保證患者順利安全的度過(guò)手術(shù)期。

3.1 及時(shí)調(diào)整灌注液的流量及壓力 巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況及時(shí)調(diào)整灌注液的流量及壓力，一定流量和壓力的灌注液是手術(shù)野清晰的必要條件,術(shù)中注意保持灌注液的流量和壓力在安全的范圍, 流量和壓力過(guò)高,灌注液吸收過(guò)多,引起循環(huán)負(fù)荷過(guò)重,水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng);流量和壓力過(guò)低,視野不清,不利于術(shù)者操作。輸尿管開(kāi)口狹小進(jìn)境困難的患者，按醫(yī)囑加大灌注液的流量和壓力以擴(kuò)展輸尿管的開(kāi)口利于進(jìn)境，進(jìn)鏡后將灌注液的流量及壓力調(diào)到正常位。輸尿管上段結(jié)石進(jìn)境過(guò)程中，防止在水的沖擊下結(jié)石上移進(jìn)入腎盂，巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)低灌注液的流量及壓力，管腔能擴(kuò)開(kāi)即可，必要時(shí)手術(shù)醫(yī)師控制進(jìn)水開(kāi)關(guān)。

3.2 術(shù)中體位調(diào)節(jié) 遇輸尿管扭曲進(jìn)境過(guò)程困難時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑將手術(shù)床搖至頭低腳高位,以拉直輸尿管便于進(jìn)境找到結(jié)石，找到結(jié)石后再把手術(shù)床搖平。輸尿管上段結(jié)石的患者，找到結(jié)石后要求巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)床搖至頭高腳低位，重力作用下而減慢結(jié)石上移。

3.3 環(huán)境溫度及灌注液溫度調(diào)節(jié) 巡回護(hù)士要注意患者保暖，保持環(huán)境溫度在22-26℃，灌注液的溫度應(yīng)接近人體正常體溫。環(huán)境溫度過(guò)低及大量過(guò)低的灌注液進(jìn)入體內(nèi)，會(huì)使患者體溫下降,引起寒顫。灌注液溫度過(guò)高會(huì)使血管擴(kuò)張,出現(xiàn)視野不清,損傷組織[3]。

3.4 防止稀釋性低鈉血癥 患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)者應(yīng)盡量減少液體入量,手術(shù)超過(guò)1小時(shí)按醫(yī)囑給20mg速尿，以排出過(guò)多液體。防止手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大量灌注液進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致血容量劇增,血鈉下降,引起肺水腫、腦水腫、心衰等稀釋性低鈉血癥。術(shù)中密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常如瞳孔和神志改變、呼吸困難等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理[4]。

3.5 激光傳導(dǎo)光纖使用和保養(yǎng) 激光傳導(dǎo)光纖使用時(shí)發(fā)現(xiàn)光圈不集中，應(yīng)及時(shí)給光纖剝皮修切，以保證碎石的最佳效果。由于光纖比較貴重，光纖直徑僅為0.73 m m,而且很細(xì)很長(zhǎng)，使用時(shí)注意保護(hù)防止折斷，收放時(shí)要盤(pán)旋放好。

3.6 眼睛保護(hù) 激光碎石機(jī)綠色波的閃爍和不可見(jiàn)的紅外光對(duì)人視力有一定損害作用,尤其在光纖沒(méi)有觸及結(jié)石空發(fā)射或觸及軟組織發(fā)射時(shí)[1]。操作中我們應(yīng)該注意自我保護(hù)，盡量減少光波對(duì)眼睛的損傷，我院均采用視頻裝置下手術(shù),并備有特制的濾波防護(hù)鏡供術(shù)者操作使用。

[1]黃旭元，薄雋杰，陳斌，等.雙頻雙脈沖激光碎石治療輸尿管結(jié)石的效果[J].中華泌尿外科雜志，2003，24(10):666-668.

[2]杜小文，舒耀民，戴國(guó)平.U100雙頻激光治療尿路結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(3):197-199.

[3]虞柯靜.鈥激光輸尿管鏡下碎石的手術(shù)配合[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006,18(2):132.

[4]胡蓓.經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)配合及體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(8):1007.