魏明天，鄧祥兵，張元川，楊廷翰，王自強

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川成都 610041)

賁門失遲緩癥臨床是臨床上少見的一種以食管下段括約肌(lower esophageal sphincter，LES)功能異常為主的疾?。?］，目前最常用的治療方法仍以內(nèi)鏡下球囊擴張及經(jīng)胸或胸腔鏡行Heller肌切開為主。內(nèi)鏡下球囊擴張雖近期療效明顯，但長期而言逾半數(shù)患者仍會復(fù)發(fā)。Heller肌切開仍是目前治療賁門失遲緩長期療效最確切的方法，但對于心肺功能差的患者經(jīng)胸或胸腔鏡手術(shù)具有較大的風(fēng)險，且文獻報道單純Heller肌切開后約有10%～50%的患者出現(xiàn)返流性食管炎的癥狀［2］。本文總結(jié)我院近年來運用腹腔鏡下行Heller肌切開加Dor胃底折疊術(shù)的經(jīng)驗，探討腹腔鏡技術(shù)在治療賁門失遲緩癥的治療效果及胃底折疊對術(shù)后返流癥狀的預(yù)防作用，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院胃腸外科自2010年12月至2012年7月診斷為賁門失遲緩癥的患者共10例:男6例，女4例;年齡(34.8±13.1)歲:其中最小14歲，最大57歲。5例術(shù)前無合并癥，4例合并慢性淺表性胃炎，1例合并明顯反流癥狀及哮喘，長時間被誤診反流性食管炎行治療。術(shù)前主要癥狀均表現(xiàn)為哽咽感伴吞咽困難，5例伴體重減輕，4例伴反酸，3例伴嘔吐，平均病程(4.17±3.40)年。所有患者術(shù)前均行食管鋇餐、胃鏡、食管測壓等常規(guī)術(shù)前檢查，診斷為賁門失遲緩癥。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾;采用五孔法完成手術(shù)，置入Trocar，建立氣腹;游離胃小彎至顯露胃小彎側(cè)漿膜，打開食管裂孔以暴露食管下端;從賁門下2.0 cm處開始縱行切開賁門漿膜及肌層，至顯露粘膜層;繼續(xù)向上縱行切開賁門漿膜及肌層，直至賁門上5.0 cm處;沖洗術(shù)區(qū)，同時從胃管內(nèi)打氣，檢查是否出現(xiàn)氣泡;將胃底與右膈肌腳間斷縫合3針，抬高胃底，置一根血漿引流管于食管旁;查有無活動性出血，清點紗布無誤后撤除氣腹，縫合各切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者均通過電話、門診進行隨訪，隨訪時間從2個月至1年9個月不等，平均隨訪時間為(1.02±0.45)年。隨訪內(nèi)容主要包括吞咽困難、反酸等癥狀以及生活質(zhì)量評估。

2 結(jié)果

10例患者順利完成手術(shù)，其中1例患者術(shù)后第3天腹腔內(nèi)出血，行腹腔引流后出院。平均住院天數(shù)(13.2±4.1)d，術(shù)后住院天數(shù)(7.1±2.6)d，術(shù)中出血(5.2±1.9)mL，手術(shù)時間(78.5±26.8)min。術(shù)后患者恢復(fù)良好，生活質(zhì)量較好，隨訪過程中1例6個月時出現(xiàn)反酸癥狀，1例1年后偶出現(xiàn)吞咽困難癥狀。

3 討論

賁門失遲緩癥是由食管下段括約肌在正常食管蠕動時不能完全松弛所引起的食管運動障礙，臨床上較少見，發(fā)病率僅為十萬分之一。其發(fā)病原因尚不十分明確，近年來的研究資料顯示賁門失遲緩癥可能是由免疫介導(dǎo)與賁門局部組織內(nèi)神經(jīng)元病變有關(guān)的炎癥病變。由于LES壓力增加，導(dǎo)致食物進入胃困難，臨床首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為吞咽困難(39%)，燒心(24%)、反流(24%)、食速減慢(16%)［3］，大部分患者由于長期攝入過少導(dǎo)致體重減輕。賁門失弛緩癥的診斷多結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查，所有患者常規(guī)食管鋇餐造影可見食管胃交界處明顯狹窄，呈典型“鳥嘴征”，狹窄以上食管擴張充滿造影劑。部分診斷困難的患者還應(yīng)進行食道測壓及食道pH值監(jiān)測［4］。本組10例患者中有4例合并了反酸癥狀，其中一例長達5年時間一直被誤診為返流性食管炎合并哮喘，食管測壓發(fā)現(xiàn)LES壓力明顯升高才得以確診。

目前，賁門失弛緩癥的治療在于降低食管下端括約肌的壓力，改善食管下端括約肌的運動功能。除了早期緩解癥狀或各種原因只能接受藥物治療外，國內(nèi)最常用的治療方法包括內(nèi)鏡下球囊擴張及經(jīng)胸或胸腔鏡行Heller肌切開術(shù)。內(nèi)鏡下球囊擴張是目前內(nèi)鏡下治療賁門失弛緩癥療效較為明確的方式，可以達到遠期緩解癥狀的效果。但其復(fù)發(fā)率較高，文獻報道有15%～48%的患者需要二次重新擴張，近三分之一的患者需要進行外科手術(shù);Eckardt等［5］人的研究也顯示在賁門失遲緩癥患者內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)后1年隨訪中有40%的患者癥狀復(fù)發(fā)，5年隨訪中超過一半的患者再次發(fā)生梗阻等癥狀;并且內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)可出現(xiàn)嚴重的食管穿孔并發(fā)癥，發(fā)生率可達6.6%。經(jīng)胸或胸腔鏡行Heller肌切開術(shù)由Pellegrini等［6］于1992年提出，相對于內(nèi)鏡治療賁門失遲緩癥能夠更好地緩解癥狀和減少遠期治療的幾率，但需要對手術(shù)側(cè)肺完全塌陷，讓食管床進行充分地暴露，這對患者的肺功能及一般情況要求較高，同時由于手術(shù)路徑經(jīng)胸，常需要良好地暴露視野范圍，所以對患者創(chuàng)傷較大，對術(shù)區(qū)鄰近的心肺也有較明顯的影響。故國外有研究推薦把腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)作為賁門失弛緩癥的一線治療方案［7］。國內(nèi)學(xué)者的研究也充分支持腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)作為賁門失遲緩癥的推薦治療方式［8-10］。

國外的文獻報道腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)與胸腔鏡下Heller肌切開術(shù)相比，前者在手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、癥狀緩解等方面都有明顯優(yōu)勢。由于單純Heller肌切開后約有10%～50%的患者出現(xiàn)返流性食管炎的癥狀，國內(nèi)外常常推薦加做Dor胃底折疊術(shù)，研究也證實Dor胃底折疊術(shù)能夠減少燒心癥狀的發(fā)生率，僅為24%。Richards等［11］的一個前瞻性隨機研究也表明，Heller肌切開加做Dor胃底折疊術(shù)較單純Heller肌切開術(shù)比，可使返流率從47.6%降低到9.1%，有效地避免反酸、吞咽困難、胃粘膜穿孔等癥狀。本文報道的10例賁門失遲緩癥患者均采用腹腔鏡下賁門肌切開術(shù)，并加做Dor胃底折疊術(shù)，術(shù)后平均住院天數(shù)為(7.1±2.6)d，無1例術(shù)后死亡，無1例術(shù)后長期服用抗酸藥物，1例術(shù)后第3天腹腔內(nèi)出血，緊急行腹腔引流術(shù)后出院。1例術(shù)前合并有反流性食管炎的患者6個月時出現(xiàn)輕度反酸，經(jīng)過中醫(yī)調(diào)理治療半月后癥狀消失;1例術(shù)前梗阻病程達11年的患者術(shù)后1年食管偶有吞咽梗阻癥狀。其余患者在隨訪過程中無吞咽困難、反酸癥狀。

10例賁門失弛緩癥患者的外科手術(shù)后，我們的體會是:腹腔鏡下行Heller肌切開較胸腔鏡手術(shù)具有對心肺的干擾及影響明顯減少的優(yōu)勢，且不需要胃鏡引導(dǎo)確定是否已過食管胃交界部，避免了胃鏡插入帶來的黏膜破裂增加的風(fēng)險。但我們也發(fā)現(xiàn)由于賁門處肌層與食管黏膜粘連相對比較緊密，自賁門下方直接分離到黏膜并向上通過賁門時容易導(dǎo)致賁門處黏膜破裂，我們體會在賁門處分離時可先殘留少量肌纖維不切斷，向上完全切開食道肌層后再沿食道黏膜向下用電鉤切斷殘余肌纖維更加安全。尤其是曾經(jīng)多次行內(nèi)鏡下球囊擴張的患者，賁門部的分離更加困難。為避免迷走神經(jīng)的損傷，我們體會可以不打開膈肌裂孔前方及右側(cè)的腹膜，僅分離左側(cè)膈肌腳，食道肌層的切開線為由賁門的前正中向食道的左后方延續(xù)的斜線，即與胃迷走神經(jīng)前干走向保持一致。

總之，腹腔鏡下Heller肌切開加Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失遲緩癥具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后食道反酸發(fā)生率低等優(yōu)點，應(yīng)作為賁門失遲緩?fù)饪剖中g(shù)治療的推薦方式。

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