楊 輝，巴 黎，陳國強(qiáng)

（貴州省安順市人民醫(yī)院骨一科 561000）

脛骨平臺骨結(jié)構(gòu)為海綿狀骨，受外力擠壓或撞擊容易造成骨折、關(guān)節(jié)面塌陷。SchatzkerⅢ～Ⅴ型骨折大部分與高能量損傷有關(guān)，骨折、關(guān)節(jié)面塌陷更為嚴(yán)重，易導(dǎo)致后期的膝關(guān)節(jié)功能障礙及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本院從2004年7月至2010年3月對83例SchatzkerⅢ～Ⅴ型脛骨平臺骨折患者采用自體髂骨植骨的方法治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共83例。其中，男58例，女25例，年齡17～69歲，平均41.9歲。致傷原因：道路交通傷67例，墜落傷16例。骨折按 Schatzker分型［1］：SchatzkerⅢ型36例，SchatzkerⅣ型28例，SchatzkerⅤ型19例。并發(fā)有半月板損傷39例，前交叉韌帶損傷17例，后交叉韌帶損傷9例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷13例，外側(cè)副韌帶損傷5例，腘動脈損傷4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）取髂骨植骨塊，切開皮膚及骨膜直達(dá)髂骨嵴。骨膜下剝離，用長干紗布盡量塞進(jìn)軟組織與髂骨之間以減少出血。根據(jù)植骨的要求，采用在髂骨壁上開窗啄取，僅取含內(nèi)或外側(cè)骨皮質(zhì)的松質(zhì)骨作植骨材料，為保留髂骨嵴形態(tài)在髂骨嵴上分段縱行取骨塊。必要時才取含有兩側(cè)骨皮質(zhì)的髂骨全厚的骨塊。（2）術(shù)中使用氣囊止血帶，取小腿上段前外側(cè)切口直達(dá)骨膜下，復(fù)雜病例采用前方入路加后內(nèi)或后外側(cè)入路，因非所有患者術(shù)前行MRI檢查，故常規(guī)探查半月板和前交叉韌帶有無損傷，盡可能保留半月板，對于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者，在塌陷關(guān)節(jié)面下4cm處開窗鈍性向近端叩擊軟骨下骨并以股骨髁為模板恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)［2］，判斷局部骨質(zhì)缺損形狀及大小。取同側(cè)髂骨，制備成0.3～0.4mm的顆粒狀松質(zhì)骨并依據(jù)骨缺損形狀制備大塊含骨皮質(zhì)的支撐骨塊，對缺損區(qū)進(jìn)行均勻地填充并捶緊，保持關(guān)節(jié)面的平整并恢復(fù)脛骨平臺及干骺端的正常骨性解剖結(jié)構(gòu)。如脛骨平臺粉碎過于嚴(yán)重，無法進(jìn)行復(fù)位的，測量平臺缺損面積，切取與脛骨平臺缺損形態(tài)相當(dāng)并略大的髂骨塊，僅取內(nèi)側(cè)骨板及松質(zhì)骨保留外側(cè)骨板，連同內(nèi)板骨膜一并切下。內(nèi)側(cè)骨板朝向關(guān)節(jié)腔植于脛骨平臺缺損處，使髂骨內(nèi)板與殘留正常的脛骨平臺關(guān)節(jié)面為參照物對合平整，用直徑2mm的克氏針臨時固定，移植的髂骨塊下之骨缺損用髂骨顆粒充分填塞壓實，將骨膜與周圍軟組織、韌帶縫合，復(fù)位良好后放置鋼板支撐固定，其近端至少有1枚螺釘通過髂骨塊。骨外側(cè)使用AO 4.5mm的“L”形鋼板做支持固定，內(nèi)側(cè)使用短節(jié)段重建鋼板固定。半月板根據(jù)損傷情況進(jìn)行修補(bǔ)，破損嚴(yán)重的給予切除。前交叉韌帶撕裂、止點(diǎn)撕脫的行原位縫合固定，斷裂的一期行半腱半膜肌腱重建［3］。如果膝關(guān)節(jié)多發(fā)的韌帶損傷具有修補(bǔ)或重建的指征，則應(yīng)該在傷后3周進(jìn)行交叉韌帶重建。

1.2.2 術(shù)后處理 切口負(fù)壓引流48～72h，術(shù)后第2天開始行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)伸屈活動，1周后開始CPM逐漸功能鍛煉，對于合并韌帶損傷Ⅰ期修補(bǔ)重建者4～6周后開始CPM功能鍛煉，3個月后下地逐漸負(fù)重行走。不能進(jìn)行一期處理的韌帶損傷患者，術(shù)后也進(jìn)行CPM功能鍛煉，3周后再次評估證實不穩(wěn)定癥狀的，則需要重建手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組76例獲得隨訪，隨訪時間9～36個月，平均18個月。根據(jù)Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行評價，本組優(yōu)47例，良16例，可9例，差4例。優(yōu)良率達(dá)82.9%。8例出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染，經(jīng)過加強(qiáng)抗感染、清創(chuàng)換藥后治愈，2例經(jīng)過皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)口愈合，未出現(xiàn)骨感染。骨折均在術(shù)后10～18周內(nèi)愈合，10～16個月取出內(nèi)固定物，復(fù)查X線片僅8例出現(xiàn)脛骨平臺高度丟失，但均在3mm范圍內(nèi)。以X線片顯現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、外側(cè)股骨骨贅程度為判斷膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性的判斷指標(biāo)［5］，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例。

3 討 論

在SchatzkerⅢ～Ⅴ型脛骨平臺骨折治療中自體髂骨植骨能滿足關(guān)節(jié)面的重建、骨結(jié)構(gòu)的修復(fù)和增加內(nèi)固定鋼板的力學(xué)穩(wěn)定性等手術(shù)成敗重要因素的需求，從而成為治療中的關(guān)鍵因素［6］。

3.1 植骨材料選擇 自體髂骨保留有成骨細(xì)胞、細(xì)胞因子等生物活性物質(zhì)且與受區(qū)組織相容性好，成骨迅速。優(yōu)于同種異體骨及人工骨。無免疫排斥反應(yīng)、可杜絕輸入傳染性疾病的潛在危險的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于異體骨［7］。自體髂骨可以根據(jù)術(shù)中植骨需要進(jìn)行處理。雖然人工骨、異體骨堅硬程度好，但脆性較大，術(shù)中加工比較困難。不能滿足手術(shù)中各種不同形狀和大小的骨缺損的植骨需求，同時其也存在價格較為昂貴的問題，限制了使用的范圍。有文獻(xiàn)報道髂骨取骨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15.8%～24.2%［8］，如增加失血量、取骨量有限、血管損傷、淺表感染、取骨缺損處疝及髂骨翼骨折等，還延長了手術(shù)時間。作者根據(jù)骨折部位的需求來決定取髂骨的大小、部位及方法。本文統(tǒng)計髂骨取骨術(shù)手術(shù)時間平均26min、失血量平均40mL以及取骨量均能滿足手術(shù)植骨需要。未發(fā)生淺表感染、血管損傷、取骨缺損處疝及髂骨翼骨折。只要操作得當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率還是較低的。但取髂骨處局部輕微的疼痛不適、取髂骨全厚的骨塊時的凹陷性外觀畸形不可避免，但對生活質(zhì)量并沒有明顯影響。

3.2 植骨技術(shù) （1）粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷者。在復(fù)位了骨與關(guān)節(jié)面后，會出現(xiàn)較大范圍的骨缺損區(qū)，穩(wěn)定支撐作用下降。內(nèi)部嵌入帶皮質(zhì)骨的大塊植骨塊進(jìn)行支撐；間隙中植入顆粒骨均勻地填充并捶緊，其下方用鋼板或螺釘固定。植骨為內(nèi)固定鋼板提供把持力的骨質(zhì)基礎(chǔ)，通過內(nèi)固定物使得髂骨、殘存脛骨平臺成為一牢固的整體，保證了骨與關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)近期穩(wěn)定性。對范圍較大的骨缺損，根據(jù)其形狀另外制備一側(cè)帶骨皮質(zhì)的大塊植骨塊對缺損處進(jìn)行嵌入支撐，彌補(bǔ)解剖上骨結(jié)構(gòu)薄弱，有效控制骨折斷端再移位［9］。有利于減少膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本手術(shù)65例采用該方式，移植骨與植骨區(qū)完全愈合，骨折塊再移位高度丟失僅8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。（2）脛骨平臺大面積粉碎性關(guān)節(jié)面骨折的修復(fù)。脛骨平臺與髂骨內(nèi)板的圓弧型凹陷的結(jié)構(gòu)類似。這一解剖結(jié)構(gòu)的對應(yīng)性充分滿足了脛骨平臺關(guān)節(jié)面極嚴(yán)重粉碎骨折時，進(jìn)行重建脛骨平臺內(nèi)外側(cè)髁部的解剖需求。將髂骨內(nèi)板面向關(guān)節(jié)固定，等于重建脛骨平臺軟骨下皮質(zhì)骨，松質(zhì)骨側(cè)與脛骨髁部填塞的松質(zhì)骨緊密接觸，更易愈合。保留的內(nèi)側(cè)骨膜襯墊于股骨髁與重建脛骨平臺之間，既可避免二者之間的直接摩擦，又可緩沖二者的相互應(yīng)力，移植的骨膜在關(guān)節(jié)液的營養(yǎng)及關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生的壓應(yīng)力下向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橥该鬈浌牵纱蟠蠼档蛣?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［10］。本手術(shù)11例采用該方式，重建骨與植骨區(qū)完全愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。但功能為良，疼痛癥狀不嚴(yán)重，因為患者高齡對功能要求不高，故未作進(jìn)一步處理。

脛骨SchatzkerⅢ～Ⅴ型骨折治療主要目的是恢復(fù)一個無痛的、活動范圍接近正常的膝關(guān)節(jié)，在骨折發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)骨折的具體類型，制定正確的治療方案，把握骨與關(guān)節(jié)面良好重建、提高術(shù)中植骨質(zhì)量、穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定等重要因素，合理的功能鍛煉才能取得良好的臨床效果。

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