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(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，天津 300193)

腰椎管狹窄癥微創(chuàng)治療手術(shù)方式及入路研究

王偉1，古恩鵬2*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，天津 300193)

腰椎管狹窄癥具有多樣性和個(gè)體性差異，“不穩(wěn)”是導(dǎo)致腰椎管狹窄和術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的重要因素,防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)是遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵,而充分減壓是消除癥狀使得近期效果滿(mǎn)意的關(guān)鍵。治療上必須堅(jiān)持神經(jīng)減壓和穩(wěn)定脊柱的原則。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。手術(shù)要求術(shù)者要有豐富的脊柱開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

腰椎管狹窄癥；微創(chuàng)治療；手術(shù)方式；入路

腰椎管狹窄癥[1]具有多樣性和個(gè)體性差異，“不穩(wěn)”是導(dǎo)致腰椎管狹窄和術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的重要因素,防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)是遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵,而充分減壓是消除癥狀使得近期效果滿(mǎn)意的關(guān)鍵。治療上必須堅(jiān)持神經(jīng)減壓和穩(wěn)定脊柱的原則[2]。隨著脊柱外科的迅猛發(fā)展，治療術(shù)式多樣，目前有減壓、固定、融合，如椎間盤(pán)的摘除，椎弓根內(nèi)固定、后路椎體間或椎間孔間植骨融合等術(shù)式。而以上術(shù)式在內(nèi)鏡技術(shù)下都可以完成，并較傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和術(shù)者操作技能的提高，在腰椎疾患方面突破較大。適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，從單純的單側(cè)側(cè)后方腰椎間盤(pán)突出擴(kuò)展到各種類(lèi)型的復(fù)雜椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)源性疼痛、椎管狹窄等[3-4]。對(duì)于極外側(cè)型椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)脫垂也取得了滿(mǎn)意的效果[5]。對(duì)于患者的治療要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)所提供的最高級(jí)證據(jù)，來(lái)選擇最有效的手術(shù)方式。后外側(cè)入路和椎間孔入路內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出，腰椎管狹窄等癥比較成熟的方法[6]，然而微創(chuàng)術(shù)式及手術(shù)的入路以及拓展適應(yīng)證方面的探索仍然是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就近年來(lái)有關(guān)腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療術(shù)式及入路研究作綜述如下。

1 單純減壓

1.1 后路顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(MED) MED手術(shù)系統(tǒng)可以完成腰椎間盤(pán)摘除、椎板切除、內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除、椎孔成形、側(cè)隱窩減壓等手術(shù)。同時(shí)，借助輔助工具可解決腰椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄等問(wèn)題[7]。張文財(cái)?shù)萚8]應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)后正中入路治療腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥376例,43例患者術(shù)后獲得隨訪，時(shí)間3個(gè)月～6年。術(shù)后切口無(wú)感染，均I期愈合。按Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，良12例，可5例。胡小曉等[9]對(duì)40例退變性腰椎管狹窄癥MED下后正中入路行椎管減壓術(shù)。對(duì)責(zé)任間隙神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓松解，療效按Macnab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率92.15%，無(wú)并發(fā)癥。Khoo等[10]改進(jìn)原有后路內(nèi)窺鏡技術(shù)，保留棘上韌帶、棘間韌帶與對(duì)側(cè)的肌肉組織治療腰椎管狹窄的椎板減壓，較傳統(tǒng)減壓術(shù)，效果接近，但出血量少，組織創(chuàng)傷小，后期恢復(fù)較快。

1.2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(YESS術(shù)和THESSYS術(shù)) 該技術(shù)通過(guò)單通道或雙通道從椎間盤(pán)由內(nèi)向外逐步切除突出組織，達(dá)到減壓的目的[11]。2002年Yeung報(bào)道采用經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(YESS術(shù))通過(guò)后外側(cè)入路治療腰椎間盤(pán)突出癥307例，隨訪1年以上，優(yōu)良率為89.3%[12]。閆家智等[13]應(yīng)用YESS技術(shù),采用棘突旁側(cè)后方手術(shù)入路治療30例腰椎間盤(pán)突出癥患者，隨訪6～12個(gè)月，優(yōu)良率86.6%。YESS術(shù)適用于單純椎間盤(pán)突出和部分脫垂病例，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄。2003年Hoogland在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡直視下進(jìn)行椎體間盤(pán)摘除,理論上可摘除任何部位的突出間盤(pán)，并能處理側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄,稱(chēng)為T(mén)HESSYS技術(shù)[14]。視野盲區(qū)小，在直視下可進(jìn)行最大限度地去除椎間孔內(nèi)、外突出及病變組織，對(duì)神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根都能進(jìn)行充分減壓和松解。劉寶平等[15]應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療單或雙節(jié)段椎間盤(pán)突出癥60例，術(shù)后隨訪12個(gè)月，優(yōu)良率為96.7%。

1.3 單側(cè)入路解決雙側(cè)及多節(jié)段狹窄 周躍等[16]報(bào)道經(jīng)單側(cè)入路棘突下潛行減壓治療雙側(cè)椎管狹窄，在一個(gè)切口，而且在一個(gè)手術(shù)入路內(nèi)完成了雙側(cè)減壓,Nakai分級(jí)評(píng)定手術(shù)優(yōu)良率達(dá)84%。同時(shí)對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)鄰近多個(gè)節(jié)段狹窄者,術(shù)中可通過(guò)調(diào)節(jié)自由臂改變工作通道的方向，達(dá)到一個(gè)切口內(nèi)治療多個(gè)節(jié)段的目的。

2 減壓合并融合

針對(duì)腰椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)及滑脫患者，解決椎管狹窄同時(shí)要考慮脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)，多采用減壓合并融合的方法。通過(guò)內(nèi)鏡下完成單側(cè)椎體上、下關(guān)節(jié)突的半椎板切除，用神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)神經(jīng)根和鄰近的硬膜囊，進(jìn)入后外側(cè)椎間隙，進(jìn)行減壓。置入Cage和自體骨，并打椎弓根螺釘。與后路腰椎融合術(shù)相比，經(jīng)椎間孔入路有諸多優(yōu)點(diǎn)：如外側(cè)入路最小程度牽平了神經(jīng)根和硬膜囊，減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17]。Isaacs等[18]應(yīng)用改良MED進(jìn)行經(jīng)椎間孔的椎體間融合術(shù)(METLIF)，在內(nèi)窺鏡輔助下對(duì)單節(jié)段腰椎滑脫施術(shù):半椎板切除、小關(guān)節(jié)突切除、椎間盤(pán)顯微下切除后,顯露椎間盤(pán)的側(cè)方，椎體間置入2枚椎間融合器，再行雙側(cè)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。與單節(jié)段后路腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)手術(shù)效果對(duì)比，療效滿(mǎn)意。相對(duì)于PLIF，TLIF可以在后路經(jīng)過(guò)單側(cè)入路到達(dá)椎間空隙，保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎間隙高度和節(jié)段性前凸并達(dá)到椎間融合目的，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的侵?jǐn)_相對(duì)較小，減少對(duì)椎管的干擾術(shù)及后硬膜外黏連和瘢痕形成，完整保留了脊柱后側(cè)大部分結(jié)構(gòu)，并使翻修術(shù)更簡(jiǎn)單，是目前公認(rèn)的安全和療效可靠的脊柱融合方法之一[19]。周煒等[20]應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)鏡下TLIF技術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥150例，男88例，女62例，MeyerdingⅠ度滑脫84例，Ⅱ度滑脫66例，優(yōu)良率達(dá)98.67%。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在很好達(dá)到神經(jīng)減壓和保護(hù)脊柱穩(wěn)定性的前提下，內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄等，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。手術(shù)要求術(shù)者有豐富的脊柱開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡直，同時(shí)隨著該手術(shù)方式和入路的不斷改良，其適應(yīng)證也將不斷擴(kuò)展。

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1007-4813(2013)03-0464-02

王 偉(1984-)，男，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)。

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古恩鵬，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師,Tel:18722443833。

2012-12-18)