水蛭治療出血性腦卒中

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(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

水蛭治療出血性腦卒中

王維瓊1，趙德喜2*

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

中醫(yī)認(rèn)為，“離經(jīng)之血便是瘀血”“瘀血不去，則出血不止，新血不生”，應(yīng)用活血化瘀藥治療出血性腦卒中體現(xiàn)“寧血”之法。水蛭作為主要的活血化瘀藥之一，有“破瘀血而不傷新血”之功，藥理研究表明，水蛭可抗凝血酶活性、減輕腦水腫、改善血腦屏障的通透性、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，治療出血性腦卒中療效確切，安全可靠。

出血性腦卒中/中醫(yī)藥療法；腦出血；活血化瘀；水蛭;凝血酶

近年來(lái)，活血化瘀法治療出血性腦卒中取得了良好的療效，得到越來(lái)越多的專家認(rèn)可，成為出血性腦卒中的中醫(yī)研究熱點(diǎn)。水蛭作為重要的活血化瘀藥之一，在出血性腦卒中的治療中應(yīng)用頻率很高，現(xiàn)就其在出血性腦卒中治療中的應(yīng)用情況綜述如下。

1 理論研究

出血性腦卒中屬中醫(yī)血證范疇，是腦髓“蓄血”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“離經(jīng)之血便是瘀血”“瘀血不去，則出血不止，新血不生”“凡血證總以去瘀為要”“離經(jīng)之血，疾欲祛之”。有瘀血?jiǎng)t用活血化瘀之品，腦出血亦然，瘀血不去，則脈絡(luò)不通，除可加重腦組織損傷外，還可因瘀血阻絡(luò)致再出血。所以，應(yīng)用活血化瘀藥治療出血性腦卒中體現(xiàn)了“寧血”之法，此為活血化瘀藥治療出血性腦卒中的理論基礎(chǔ)。水蛭始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味苦咸而腥，性微寒，入肝、膀胱經(jīng)，具有破血逐瘀、通利水道等功效。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：水蛭味咸，氣腐，專入血分，有“但破瘀血而不傷新血”之說(shuō)。水蛭以其身緊貼他物而食血，故有破瘀血之功，然其味咸氣腐，與瘀血?dú)馕额H近，新血雖味咸而無(wú)腐氣，且新血之質(zhì)流通若水，故水蛭不傷新血。

2 實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代藥理[1-2]研究表明，水蛭具有抗凝血酶活性、減輕腦水腫、改善血腦屏障的通透性、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)等作用。水蛭中含有水蛭素、氨基酸、多肽類及微量元素等多種活性物質(zhì)，其中屬水蛭素研究最為透徹，目前已有重組水蛭素用于科學(xué)研究。水蛭素是迄今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的特異性凝血酶抑制劑，可與凝血酶的活性中心形成高度穩(wěn)定的非共價(jià)鍵化合物，使結(jié)合到血塊或游離的凝血酶滅活，阻止凝血酶對(duì)腦組織的毒性作用并能有效抑制血腫周圍腦組織水腫和細(xì)胞凋亡，且與凝血酶結(jié)合具有高度特異性，不與血液中的其他成分起作用，同時(shí)它還能使纖溶系統(tǒng)激活，從而使血腫溶解加速。婁季宇等[3]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證明，水蛭素可降低大鼠腦出血后腦水腫含量增加，提示凝血酶可以引起腦出血后腦組織水腫，水蛭素在減輕腦水腫和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)中起著重要作用。魏秀娥等[4]采用自體血注入大鼠尾狀核方法建立腦出血模型，將大鼠隨機(jī)分為正常組、模型組和重組水蛭素干預(yù)組。證實(shí)腦出血后凋亡相關(guān)蛋白Bax、Bcl-2出現(xiàn)了動(dòng)態(tài)失衡，局部應(yīng)用重組水蛭素可減輕腦水腫，并可使促凋亡蛋白Bax的表達(dá)減少、凋亡抑制蛋白Bcl-2表達(dá)增高，發(fā)揮腦保護(hù)作用。劉坤等[5]通過(guò)檢測(cè)48h腦出血大鼠血腦屏障通透性和緊密連接相關(guān)蛋白claudin-5表達(dá)情況，總結(jié)出水蛭素組血腦屏障通透性低于腦出血模型組；水蛭素組的claudin-5的表達(dá)明顯高于腦出血模型組，提示水蛭素可通過(guò)調(diào)節(jié)claudin-5的表達(dá)，影響血腦屏障的通透性，進(jìn)而抑制腦水腫形成。吳文斌等[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)水蛭提取液治療急性期大鼠腦出血可促進(jìn)腦血腫的吸收，同時(shí)縮小血腫周圍缺血范圍，另外在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和減輕腦水腫方面有良好的作用，而不引起出血等并發(fā)癥。楊輝等[7]應(yīng)用新型基因工程藥物水蛭肽嵌合蛋白(TNHH)治療腦出血大鼠，結(jié)果顯示TNHH可明顯改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損體征，減輕腦含水量和病理?yè)p害，降低急性腦出血后血腫周圍組織白細(xì)胞特征性成分髓過(guò)氧化物酶(MPO)的活性，與腦出血模型組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TNHH能明顯減輕腦出血后腦水腫。

3 臨床研究

3.1 單味制劑 王大明等[8]通過(guò)將41例應(yīng)用水蛭粉及18例未應(yīng)用水蛭粉的腦出血病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示水蛭可改善意識(shí)障礙水平，但由于病例數(shù)有限，尚缺乏水蛭對(duì)急性腦出血早中期預(yù)后改善的有力證據(jù)。楊京花等[9]以生水蛭膠囊治療急性高血壓性腦出血60例，與59例西醫(yī)組對(duì)照研究結(jié)果顯示，治療組有效率為80%，病死率為1.7%，對(duì)照組有效率61%，病死率13.6%，治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。

3.2 復(fù)方湯劑 藺彥芬[10]應(yīng)用水蛭三七飲治療腦出血120例，總有效率93.33%。王曉君等[11]應(yīng)用活血化瘀通腑醒神中藥治療出血性腦卒中45例，總有效率82.2%。錢榮江[12]以涼血活血方藥配合西藥基礎(chǔ)治療48例，療效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。

3.3 中成藥 任繼學(xué)[13]應(yīng)用破血化瘀、泄熱醒神之醒腦健神膠囊治療腦出血241例，總有效率為80.5%。吳子輝等[14]應(yīng)用逐瘀安腦丸治療40例，總有效率為92.50%。李妍怡等[15]采用數(shù)字表法隨機(jī)將2007-2009年住院急性腦出血患者分為治療組和對(duì)照組各45例，2組患者均應(yīng)用常規(guī)治療，治療組于發(fā)病24 h應(yīng)用腦卒中膏，結(jié)果顯示治療組的神經(jīng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組。陳隱漪[16]應(yīng)用醒腦散治療36例，總有效率94.4%，治療組臨床療效及血腫吸收、血液流變學(xué)指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組。符為民等[17]以腦血通顆粒治療腦出血40例，與清開(kāi)靈顆粒作對(duì)照，結(jié)果提示加用中藥腦血通顆粒對(duì)減少腦出血病人腦卒中積分和提高療效有較好的效果。

3.4 針劑 董少尤等[18]使用水蛭注射液靜脈點(diǎn)滴配合西醫(yī)常規(guī)方法治療急性期高血壓性腦出血44例，與46例單純西醫(yī)常規(guī)方法治療的進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果治療組總有效率90.90%，高于對(duì)照組67.39%；治療組血腫吸收情況亦優(yōu)于對(duì)照組。姜濤等[19]采用隨機(jī)對(duì)照的方法將67例急性基底核區(qū)腦出血病人分為疏血通組和對(duì)照組，疏血通組于腦出血第7天應(yīng)用疏血通，結(jié)果在病程第11天、第21天血腫量、水腫面積有明顯縮小，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯下降。李丹等[20]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上于發(fā)病24 h應(yīng)用疏血通注射液治療急性腦出血33例，與西醫(yī)組31例進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示治療第7天、第14天治療組血腫體積縮小及血腫周圍低密度區(qū)范圍減小的程度優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)，于治療后24 h、第7天治療組較對(duì)照組TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)含量減低，證實(shí)疏血通可促進(jìn)血腫吸收和血腫周圍低密度區(qū)減小，改善神經(jīng)功能，同時(shí)抑制凝血酶活性。姚金文等[21]應(yīng)用疏血通注射液6 mL，于第4天增加至8 mL，連續(xù)應(yīng)用26 d，并無(wú)出血等并發(fā)癥。

4 問(wèn)題與展望

大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，水蛭治療出血性腦卒中具有理論與實(shí)踐的雙重依據(jù)。但應(yīng)用水蛭治療出血性腦卒中仍存在著一定的問(wèn)題：1)應(yīng)用水蛭腦出血的最佳時(shí)間窗；2)水蛭的劑型劑量問(wèn)題，怎么用能夠起到最佳的治療效果，湯劑、針劑或聯(lián)合應(yīng)用；3)對(duì)于水蛭的提取工藝研究[22-23]，目前有水煎劑，純化水、生理鹽水、醇提取等技術(shù)及真空冷凍干燥技術(shù)等，哪種提取工藝能保證水蛭有效成分得到最大的保留，亟待解決。

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R282.74

A

1007-4813(2013)03-0525-03

國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)項(xiàng)目；“公益性行業(yè)科研專項(xiàng)：中醫(yī)防治中風(fēng)病技術(shù)轉(zhuǎn)化與社區(qū)推廣研究”(編號(hào)：201007002)。

王維瓊(1983-)，女，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腦病。

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趙德喜，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，Tel:0431-86177449。

2013-03-20)