曾四平

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院／柳州市工人醫(yī)院泌尿外科 545005）

輸尿管結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一，發(fā)病率高。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鈥激光及超聲氣壓彈道碎石術(shù)均得到長(zhǎng)足發(fā)展?，F(xiàn)將本院采用鈥激光聯(lián)合間歇性負(fù)壓吸引治療輸尿管結(jié)石患者286例的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2～12月本院收治的輸尿管結(jié)石患者286例，其中，男198例，女88例，年齡20～73歲，平均42歲；單側(cè)輸尿管結(jié)石253例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石33例；輸尿管上段結(jié)石43例，輸尿管中段結(jié)石121例，輸尿管下段結(jié)石122例；結(jié)石大小0.6～2.2cm；體外沖擊波碎石治療（extracorporeal shock-wave lithorripsy，ESWL）失敗32例，合并泌尿系感染25例。所有的病例均經(jīng)X線、CT檢查證實(shí)為輸尿管結(jié)石，均無嚴(yán)重心、肺疾病等明顯的手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。應(yīng)用Wolf牌8／9.5F硬性輸尿管鏡、合肥科瑞達(dá)有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用多功能30W鈥激光治療儀、MCC液壓灌注泵及Wolf攝像系統(tǒng)。輸尿管鏡接負(fù)壓吸引管，F(xiàn)3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，采用上挑法或側(cè)入法進(jìn)鏡，上行到結(jié)石處，負(fù)壓值一般設(shè)定為-114～-342mm Hg，在0.37mm鈥激光光纖碎石過程中結(jié)合碎石的情況間歇性調(diào)整負(fù)壓，減少結(jié)石移動(dòng)，以利于手術(shù)中的碎石及清石。手術(shù)常規(guī)留置雙J管或F3-5輸尿管導(dǎo)管、雙腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后4～5d復(fù)查腹部X線平片及B超，4～6d拔除導(dǎo)尿管及輸尿管導(dǎo)管，4～12周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

一次性碎石成功率274例（95.8%）。術(shù)中因輸尿管嚴(yán)重扭曲致治療儀達(dá)不到結(jié)石部位改行開放手術(shù)8例。結(jié)石移位改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)4例（1.4%），其中，上段結(jié)石移位3例，中段結(jié)石移位1例。結(jié)石一次性清除率為98.0%（280／286），其中6例術(shù)后行ESWL；25例泌尿系感染患者術(shù)后2例出現(xiàn)畏寒、高熱等全身癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈；未發(fā)生輸尿管的撕脫、大出血、感染性休克甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

目前，治療輸尿管結(jié)石有ESWL［1-2］、輸尿管鏡碎石術(shù)［3］、腹腔鏡及開放手術(shù)取石術(shù)［4-7］、溶石和藥物治療等多種方法，ESWL治療輸尿管結(jié)石效果肯定，但對(duì)于輸尿管的中下段結(jié)石，梗阻時(shí)間較久、被肉芽組織或息肉包裹的結(jié)石，以及ESWL失敗的結(jié)石或石街形成等情況下，輸尿管鏡下碎石取石仍是其首選的治療方法。輸尿管鏡及光導(dǎo)纖維的不斷改進(jìn)，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)成功率也不斷提高［8-11］。

碎石成功與否首先取決于能否順利進(jìn)鏡，而如何預(yù)防結(jié)石向上移位也是碎石是否成功的關(guān)鍵。與結(jié)石的上移和灌注壓力、輸尿管的擴(kuò)張程度、結(jié)石的大小、結(jié)石成分、碎石的方式及操作人員的熟練程度等因素有關(guān)，為了防止碎石過程中結(jié)石的移位，本組患者在治療過程采用頭高腳低傾斜體位、降低灌注壓力、導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡等方式以避免結(jié)石移位。并結(jié)合間斷負(fù)壓吸引減少輸尿管內(nèi)壓力，既能保證手術(shù)視野清晰、防止結(jié)石移位，又可以提高結(jié)石的清除率及清石速度，縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中將負(fù)壓值調(diào)整為-114～-324mm Hg，經(jīng)觀察負(fù)壓值設(shè)定在此范圍不至于導(dǎo)致輸尿管壁的塌陷及結(jié)石的移位，在碎石過程中結(jié)合碎石的情況可以間歇性調(diào)整負(fù)壓，降低輸尿管及腎盂內(nèi)壓力，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)腎臟的灌注損傷，有利于手術(shù)后腎功能的恢復(fù)。經(jīng)觀察，本組患者采用鈥激光聯(lián)合間歇性負(fù)壓吸引治療輸尿管結(jié)石移位的發(fā)生率為1.4%（4／286），明顯低于Detler［12］研究結(jié)果，結(jié)石移位發(fā)生率下段為5%及上段為40%。另外，間斷負(fù)壓吸引能降低手術(shù)時(shí)的灌注壓力，減少手術(shù)時(shí)感染播散，減低敗血癥、膿毒血癥的發(fā)生概率。本組有25例泌尿系感染患者，術(shù)后有全身癥狀者僅2例，而且無嚴(yán)重的敗血癥、膿毒血癥的發(fā)生，因此，處理泌尿系結(jié)石合并感染有一定優(yōu)勢(shì)。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)在處理輸尿管結(jié)石過程中的微創(chuàng)性、碎石清石徹底性、能同時(shí)處理其他疾病、患者恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為泌尿外科處理輸尿管結(jié)石的常規(guī)技術(shù)。本研究將間斷負(fù)壓吸引結(jié)合輸尿管鏡下鈥激光碎石取石技術(shù)更能體現(xiàn)外科手術(shù)微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，是治療泌尿系結(jié)石一種非常理想的手術(shù)方法。

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