張瑩瑩，王春雪

（1.北京積水潭醫(yī)院ICU 100035；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 100050）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post－operative cognitive dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神異常的患者在術(shù)后發(fā)生的認(rèn)知能力的暫時(shí)性改變[1]，也可持續(xù)性存在，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的精神癥狀改變[2]。在骨科老年圍術(shù)期患者中，POCD具有較高的發(fā)病率，若護(hù)理不當(dāng)患者可能發(fā)生墜床、導(dǎo)管脫落、壓瘡、自殘等負(fù)性事件[3]。在骨科護(hù)理實(shí)踐中，于圍術(shù)期有針對(duì)性地對(duì)老年患者進(jìn)行系統(tǒng)的POCD護(hù)理干預(yù)，有效地避免或減少了POCD的發(fā)生，現(xiàn)將措施和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年6月北京積水潭醫(yī)院骨科住院的擇期手術(shù)的患者260例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組130例，其中，男75例，女55例；年齡56～87歲，平均（70.5±12.0）歲；股骨內(nèi)固定術(shù)43例，全髖置換術(shù)30例，股骨頭置換術(shù)27例，肱骨內(nèi)固定術(shù)16例，腰椎間盤髓核摘除術(shù)14例；術(shù)前1 d，簡易精神狀態(tài)量表（mini－mental state examination，MMSE）評(píng)分24～30分，平均（27.6±1.2）分；全身麻醉76例，持續(xù)硬膜外麻醉34例，臂叢麻醉20例；手術(shù)時(shí)間為1.0～4.0 h，平均（2.4±0.5）h。對(duì)照組130例，其中，男70例，女60例；年齡54～85歲，平均（68.5±11.6）歲；股骨內(nèi)固定術(shù)40例，全髖置換術(shù)32例，股骨頭置換術(shù)30例，肱骨內(nèi)固定術(shù)15例，腰椎間盤髓核摘除術(shù)13例；MMSE評(píng)分24～29分，平均（27.4±1.3）分；全身麻醉70例，持續(xù)硬膜外麻醉39例，臂叢麻醉21例；手術(shù)時(shí)間為1.1～4.1 h，平均（2.5±0.6）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年擇期手術(shù)患者；（2）術(shù)前均意識(shí)清楚，無明顯精神異常；（3）在充分告知的基礎(chǔ)上，自愿參加本研究，并于術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（2）顱內(nèi)出血及血栓形成等腦血管意外及器質(zhì)性病變；（3）電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝腎功能異常和其他代謝性疾?。唬?）精神障礙患者；（5）術(shù)后患者無法進(jìn)行簡單的交流。兩組患者的性別、年齡、疾病原因與手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、MMSE評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以相應(yīng)的圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。觀察組在相應(yīng)病種圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取針對(duì)POCD的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)[4－7]，主要措施包括：（1）評(píng)估患者的精神、心理狀態(tài)；（2）強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理巡視工作；（3）認(rèn)知行為干預(yù)；（4）術(shù)后安全防護(hù)；（5）必要時(shí)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；（6）營養(yǎng)支持。

1.3 術(shù)前與術(shù)后MMSE評(píng)分 于術(shù)前1 d及術(shù)后24 h、術(shù)后5 d進(jìn)行MMSE評(píng)分，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的同一名護(hù)理人員進(jìn)行，定量評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。

1.4 認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)知功能障礙以文獻(xiàn)[6]為標(biāo)準(zhǔn)，POCD最高分為30分，＜23分為存在認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率，認(rèn)知功能完全恢復(fù)時(shí)間、平均住院日、護(hù)理滿意度見表1～2。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及POCD發(fā)生率比較

表2 兩組POCD患者認(rèn)知功能完全恢復(fù)時(shí)間、平均住院日、護(hù)理滿意度比較

3 討 論

POCD屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，多呈短暫持續(xù)狀態(tài)，也可出現(xiàn)永久性認(rèn)知功能障礙，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[8]。對(duì)老年患者而言，一般認(rèn)為是在其中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療應(yīng)激為主、多種因素綜合作用所致的神經(jīng)功能減退，但不屬于譫妄、癡呆及遺忘障礙等臨床類型[9]。有研究認(rèn)為，高齡、麻醉及其他精神類藥物的使用、手術(shù)時(shí)間過長、缺乏足夠的心理承受能力、睡眠障礙等都是誘發(fā)POCD的原因[10－12]。隨著年齡的增長，機(jī)體生理功能下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低更為顯著，對(duì)各種創(chuàng)傷應(yīng)激的承受能力降低，容易誘發(fā)POCD。何仁芳[13]研究顯示，60歲以上的患者發(fā)生POCD的比例高達(dá)85.71%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究的結(jié)果，其原因可能在于病種、醫(yī)療護(hù)理水平等方面的差異所致。

近年來，循證護(hù)理（evidence－based nursing，EBN）的理念廣泛應(yīng)用于臨床工作，它強(qiáng)調(diào)“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的需求、意愿和實(shí)際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案”。在本研究中，筆者以EBN為基本原則，結(jié)合多年的臨床護(hù)理實(shí)踐，在廣泛查閱文獻(xiàn)[7－10]的基礎(chǔ)上，分析了老年患者容易罹患POCD可能的風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂了系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，其中包含了前饋控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的理念。通過在圍術(shù)期評(píng)估患者的精神、心理狀態(tài)，強(qiáng)化護(hù)理巡視，早期進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，加強(qiáng)術(shù)后安全防護(hù)，給予必要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，以及營養(yǎng)支持等措施，構(gòu)建了預(yù)防POCD比較完整的干預(yù)體系。研究結(jié)果表明，通過護(hù)理干預(yù)，不僅有效降低了骨科老年患者POCD的發(fā)生率，也提高了POCD患者的護(hù)理質(zhì)量，觀察組POCD患者認(rèn)知功能完全恢復(fù)時(shí)間和平均住院日低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。

綜上所述，骨科老年患者容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，通過實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防、處理POCD均具有重要的臨床意義和價(jià)值。

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