高早瓊，楊花蓉，龔清源 胡志軍，魯 婷

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，湖北 荊州434020）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator－associated pneu monia，VAP）從屬院內(nèi)感染的一種特殊類型［1］，是重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者最為常見的感染，占醫(yī)院機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%［2］。機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生VAP，病死率可達(dá)20%～70%［3］。VAP增加了機(jī)械通氣患者的病殘率和病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加大了住院花費(fèi)［4］。

1 VAP發(fā)生的相關(guān)因素分析

1.1 病室環(huán)境因素

文獻(xiàn)［5］顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房是感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)較普通病房高5～10倍。重癥監(jiān)護(hù)病房是危重患者集中的場(chǎng)所，采用氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣者較多，病房空間狹小，床間距很難達(dá)到規(guī)定的要求，加之人員流動(dòng)頻繁，空氣中菌落數(shù)隨之增加［6］。

1.2 患者免疫功能低下

重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情較重，常有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力普遍較低；另外重癥監(jiān)護(hù)病房患者大多年老體弱，常合并有其它慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、慢性支氣管炎、心臟病等，自身多器官功能減弱，免疫功能下降，是發(fā)生肺炎的原因之一［7］。

1.3 口咽部細(xì)菌的下移

口咽部是細(xì)菌定植的主要場(chǎng)所，因氣管插管氣囊的壓力難以控制，常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因翻身等動(dòng)作而很容易將口腔內(nèi)細(xì)菌移行至下呼吸道，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生［8］。

1.4 胃食管反流

使用呼吸機(jī)的患者，因氣管插管后會(huì)影響患者的吞咽功能，加之危重病人鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，直接影響到患者的咽喉部括約肌的功能，為胃食管的返流提供了直接的誘因。文獻(xiàn)［9］報(bào)道上氣道及消化道的病菌被吸入到肺部是VAP發(fā)生的原因之一。

1.5 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的問題

重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員特別是護(hù)理人員，24h在患者床邊工作，為患者執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，如果不嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，極易發(fā)生交叉感染［10］。而在國(guó)內(nèi)大部分重癥監(jiān)護(hù)病房，護(hù)理人員缺編及病人病情變化快，沉重的護(hù)理任務(wù)讓護(hù)理人員對(duì)洗手的依從性無法提高。

1.6 氣道管理不到位

使用呼吸機(jī)的患者，氣道分泌物常較多，常常需不定時(shí)的吸痰，可是因多種因素，如人力資源的不夠，護(hù)理人員培訓(xùn)的不夠，吸痰用物的不合理或護(hù)理人員觀念未轉(zhuǎn)變等等諸多因素，常常導(dǎo)致吸痰時(shí)不能嚴(yán)格做到無菌操作，而將外部的細(xì)菌帶到氣道或?qū)⒖谇粌?nèi)的細(xì)菌帶到氣道，導(dǎo)致了VAP的發(fā)生。

2 VAP的預(yù)防措施

2.1 患者采取頭高位

循癥醫(yī)學(xué)證實(shí)，體位與VAP有密切的相關(guān)性。研究表明床頭抬高的角度低時(shí)（平臥或床頭抬高低于30°），患者易誤吸，是導(dǎo)致VAP的主要危險(xiǎn)因素［11］。據(jù)報(bào)道，平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛的清除作用，增加了胃內(nèi)容物的返流，減少了革蘭陰性細(xì)菌的誤吸和機(jī)械通氣患者的病死率，而抬高床頭30～45°則降低了 VAP的發(fā)生率［12－14］。

2.2 保持患者口腔清潔

經(jīng)口腔氣管插管時(shí)，口腔處于開放狀態(tài)，容易造成口腔黏膜干燥、唾液分泌減少，自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，大量細(xì)菌易在口腔內(nèi)繁殖，使之形成病原微生物的儲(chǔ)存庫(kù)［15］。保持患者口腔清潔是預(yù)防VAP的重要途徑。正確而有效的口腔護(hù)理方法，有效地清除寄居在口腔的大部分致病菌，阻止致病菌下移而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。在口腔護(hù)理方法上，徐曉燕［16］通過研究發(fā)現(xiàn)，采取口腔沖洗法及擦洗法相結(jié)合的口腔護(hù)理方式，取得了很好的護(hù)理效果，并能大大減少經(jīng)口咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，降低VAP的發(fā)生。該研究［16］表明，利用相同的口腔護(hù)理方法，將口腔護(hù)理頻次由每日2次提高到每日4次，病人口腔內(nèi)的細(xì)菌定植以及VAP的發(fā)生率均有明顯下降。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度

1）重視對(duì)監(jiān)護(hù)病房工作人員相關(guān)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育和感染監(jiān)控，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染控制重要性的認(rèn)識(shí)，讓他們熟知預(yù)防措施及護(hù)理對(duì)策是預(yù)防VAP的重要保證，另外還要定期對(duì)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理員的手和鼻前庭的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。提高醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防意識(shí)，采取綜合治療措施是控制VAP的最佳策略。護(hù)理人員應(yīng)做好機(jī)械通氣的管理工作，感染控制專職人員應(yīng)對(duì)VAP患者進(jìn)行綜合干預(yù)［16］。

2）切斷外源性傳播途徑，防止交叉感染。醫(yī)護(hù)人員的手及各種護(hù)理用具往往成為重要的傳播媒介，規(guī)范化洗手是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。Bonten等［17］認(rèn)為，洗手是眾多感染控制手段中最基本、成本最低而又是我們醫(yī)護(hù)人員能夠控制的措施。作為重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)徹底轉(zhuǎn)變觀念，把每一次操作前后的洗手及手消毒作為每一項(xiàng)操作中一項(xiàng)重要的工作流程來完成。有資料表明洗手率提高10%，感染率下降35%。臨床上快速手消毒劑、手衛(wèi)生便攜治療車及一次性薄膜手套的投入使用能提高醫(yī)護(hù)人員潔手的依從性［18］。

3）監(jiān)護(hù)病房環(huán)境的消毒隔離。監(jiān)護(hù)病房室溫應(yīng)維持在20～22℃，濕度應(yīng)在55%～60%；定時(shí)通風(fēng)，3次／d，30 min／次；老肯三氧機(jī)消毒3次／d，1h／次；病人所有醫(yī)療護(hù)理用品均實(shí)行一床一套，并每天用含氯消毒液500 mg／L擦拭，并實(shí)行一床一物一巾，1次／d；地面用500 mg／L含氯消毒液擦拭，3次／d。每?jī)芍茏鲆淮慰諝馀囵B(yǎng)，控制細(xì)菌數(shù)低于200cf u／m2。病床安裝可視探視系統(tǒng)，每日定期開放探視系統(tǒng)，家屬只能通過可視屏幕及對(duì)講機(jī)與病人進(jìn)行視聽交流，能有效地避免家屬進(jìn)出監(jiān)護(hù)室導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

1）經(jīng)口腔氣管插管機(jī)械通氣的患者常需行氣道吸引，經(jīng)口腔氣管插管的管腔相對(duì)較大。相對(duì)于經(jīng)鼻腔氣管插管，氣道阻力小，行氣道吸引容易。經(jīng)鼻腔氣管插管易引發(fā)副鼻竇炎，沒有引發(fā)副鼻竇炎的患者VAP發(fā)生率低。

2）氣管插管氣囊管理。對(duì)氣管插管患者，咽部分泌物易積聚在聲門和氣管插管的氣囊之間，細(xì)菌會(huì)在此大量繁殖。如果體位改變或其他因素引起氣囊壓力的改變，易導(dǎo)致分泌物順著氣囊的邊緣流入下呼吸道，引起感染。大量研究證明，氣囊上、聲門下聚集的分泌物誤吸入下呼吸道，是導(dǎo)致VAP的常見原因。保持呼吸道氣囊壓力2.45～2.94k Pa對(duì)防止發(fā)生誤吸十分重要［19］。

3）聲門下吸引。聲門下吸引可清除聲門下區(qū)、氣囊上方受污染的分泌物，減少誤吸和發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。用于聲門下分泌物引流（subglottic secretions drainage，SSD）的氣管導(dǎo)管稱為可沖洗氣管導(dǎo)管，逐漸被臨床應(yīng)用［20］。王?。?1］和羅玉生等［22］研究表明，持續(xù)及間斷聲門下吸引都有降低VAP發(fā)生率的作用。國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者［23－24］也提到了聲門下吸引在預(yù)防VAP中的作用。

4）呼吸機(jī)的消毒及管道的管理。使用呼吸機(jī)的患者，通過呼吸機(jī)管道與患者的氣道之間形成呼吸通路，呼吸機(jī)24h在不間斷的工作，呼吸管道成了細(xì)菌寄生的重要場(chǎng)所，所以為預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)管道的管理，加強(qiáng)對(duì)管道的消毒滅菌及細(xì)菌監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)管道盡量使用一次性的，實(shí)行一人一用一消毒。在管道的更換時(shí)間上，國(guó)內(nèi)外研究［25］表明，頻繁更換有害無益。目前推薦每7d更換1次呼吸機(jī)管路［26］。另外，濕化罐中無菌蒸餾水每24h更換1次，濕化罐及濾紙每72h更換1次，濕化罐每次更換時(shí)使用2%戊二醛浸泡消毒1次。呼吸機(jī)的空氣過濾網(wǎng)應(yīng)每日清洗。消毒完好的呼吸機(jī)應(yīng)每3個(gè)月采樣1次送培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤20cf u／c m2。

5）呼吸機(jī)管路中冷凝水的處理。呼吸機(jī)冷凝水屬于高污染液體，各位護(hù)理人員不得隨意傾倒冷凝水，防止病原菌到處播散，集水杯始終處于患者氣管插管下端的位置，便于冷凝水及時(shí)地收集到集水杯中。每次為患者更換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整呼吸機(jī)管道的位置，防止逆流入呼吸道及濕化器引起感染。同時(shí)集水杯中的冷凝水倒入配制2000 mg／L的消毒液專用桶中，使冷凝水經(jīng)過浸泡消毒后再倒入下水道。接觸或處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并做好手部消毒。

6）盡量縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間。大量文獻(xiàn)證實(shí)，使用呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生率越高［27］。使用呼吸機(jī)的患者，我們應(yīng)根據(jù)病人的病情及呼吸改善情況，定期合理調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，評(píng)估呼吸機(jī)是否可以脫機(jī)。香港重癥監(jiān)護(hù)病房使用呼吸機(jī)的病人有專業(yè)物理治療師參加醫(yī)生每日查房，評(píng)估、掌握病人的病情，每日進(jìn)行1～2次胸部物理治療，幫助病人清除肺部痰液和不張的肺復(fù)張，促進(jìn)病人早日撤離呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)、鍛煉病人的呼吸及肢體活動(dòng)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間［28］。

7）氣道濕化。充分的氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一。韓秀華等［29］研究表明，使用人工鼻進(jìn)行氣道濕化較優(yōu)于其他濕化方法：人工鼻過濾網(wǎng)維持濕度時(shí)間長(zhǎng)，延長(zhǎng)了加濕周期，吸入氣體經(jīng)過濾網(wǎng)濾過后吸入，阻擋了大顆粒菌，增加了吸入氣體的潔凈度，能有效降低VAP的發(fā)生率。有報(bào)道認(rèn)為人工鼻能截留來自患者及呼吸機(jī)內(nèi)外環(huán)路的細(xì)菌污染，有助于預(yù)防VAP［30］。

綜上所述，預(yù)防VAP、控制院內(nèi)感染是重癥監(jiān)護(hù)病房一個(gè)重要的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)清楚VAP發(fā)生的相關(guān)因素，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施，對(duì)預(yù)防和降低VAP的發(fā)生有非常重要的意義。

［1］徐鵬飛，祁麗麗，錢義明 .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷進(jìn)展［J］.中外健康文摘，2012，9（6）：73－76.

［2］Okeefe－Mc Cart hy S，Santiago C，Lan G.Ventilator－associated pneu monia bundled strategies：an evidence－baned practice［J］.worldviews on Evidence－Based Nursing，2008，5（4）：193－204.

［3］Luna GM，Blanzaco D，Nieder man MS，et al.Resol ution of ventilator－as－socialed pneu monia：prospective eval uation of the clinical pul monary infection score as an earlyclinical predictor of outco me［J］.Crit Care Med，2003，31（3）：676－682.

［4］譚景予，陳錦秀 .呼吸相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：731－733.

［5］李革，盧仙娥，鄧濟(jì)冬，等 .重癥監(jiān)護(hù)室獲得性感染與傳播機(jī)制研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（6）：404－406.

［6］張小平.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（301）：307.

［7］寧良群，溫光彩 .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及其護(hù)理進(jìn)展［J］.蛇志，2012，24（1）：65－67.

［8］李威，彭粵銘，曹靜 .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)感染控制雜志，2010，9（4）：282－284.

［9］林真珠，王惠珍 .新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（8B）：4－7.

［10］董葉麗，貿(mào)鳴，宗西明，等.ICU醫(yī)院獲得性肺炎的調(diào)查研究［J］.中國(guó)感染控制雜志，2005，4（2）：173－175.

［11］Keeley L.Reducing the risk of ventilator－acquired pneu monia through head of bed elevation.British associavtion of critical care nurses［J］.Nursing in Critical Care，2007，12（6）：287－291.

［12］Hilinski AM，Star k ML，Memory aide to reduce the incidence of ventilator－associatedpneu monia［J］.Crit Care Nurs，2006，26（5）：79－80.

［13］Davis KA.Preventing ventilator－associated pneu monia：a review［J］.Jou mal of Intensive Care Medicine，2006，21（3）：211－226.

［14］葉麗花，姚小群，徐起琴 .機(jī)械通氣相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，9（1）：13－16.

［15］徐曉燕 .不同口腔護(hù)理方法對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)生肺炎的效果比較［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（17）：24－25.

［16］田春梅，李德保，孟明哲，等 .三種不同護(hù)理干預(yù)措施對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)關(guān)性肺炎的作用［J］.中國(guó)感染控制雜志，2012，11（1）：43－45.

［17］Bonten M J，Weinstein RA.Infection control in intensive care units and prevention of ventilator－associated pneu monia［J］.Semin Respir Infect，2000，15：327－335.

［18］匡章華，王龍風(fēng) .呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床分析及護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，3（4）：626－627.

［19］付燕，李小平，王亞麗 .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（10）：731.

［20］單君，顧艷葒，吳娟，等 .有效吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：98－100.

［21］王巍 .聲門下吸引氣管導(dǎo)管在Icu防治肺部感染中的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（12）：1024－1025.

［22］羅玉生，王力軍 .持續(xù)聲門下吸引對(duì)呼吸機(jī)性肺炎的影響［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（12）：7－9.

［23］Kollef M.Prevention of hospital－associated pneu monia and ventiIator－associated pneu monia［J］.Crit Care Med，2004，32（6）：1396－1405.

［24］Hsieh HY，Tuite PK.Prevention of ventilator－associated pneu－monia：What nurses can do？［J］.Di mens Crit Care Nurs，2006，25（5）：205－208.

［25］劉亞萍 .呼吸機(jī)管道系統(tǒng)更換與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.中華結(jié)核病呼吸雜志，2001，24（8）：487－488.

［26］章渭方，陳愛君，方雪玲，等 .呼吸機(jī)管道更換周期對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（2）：131－132.

［27］梁英英，錢小毛 .重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)志，2010，20（6）：799－800.

［28］魏紅云，朱晶，朱蔚儀，等 .重港重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染控制見聞［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（12B）：61－63.

［29］韓秀華，趙青菊，董懷平，等 .人工鼻在人工氣道患者濕化氣道中應(yīng)用的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13（2）：12－14.

［30］吳乃君，李君歆，遲紅利，等 .預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（8）：707－708.