馬洪川，張四軍 （洪湖市人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 洪湖 433200）

2009年1月至2012年10月，我院內(nèi)科共收治上消化道出血患者200例，其中并發(fā)血栓相關性疾病共有15例，現(xiàn)對其臨床特點進行整理分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共15例，男9例，女6例。年齡48～80歲，平均65歲。既往有高血壓病9例，糖尿病4例，高脂血癥5例，冠心病6例。出血原因：賁門撕裂綜合癥2例，胃潰瘍3例，十二指腸球部潰瘍5例，胃癌3例，食管胃底靜脈曲張2例。繼發(fā)疾?。耗X梗死10例，心肌梗死5例。血栓相關性疾病出現(xiàn)距上上消化道出血的時間：24h以內(nèi)4例，24～48h5例，2～7d內(nèi)6例。本組15例據(jù)符合上消化道出血診斷標準[1]，在上消化道出血治療時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或心血管的臨床癥狀、體征，并經(jīng)心內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師會診，結合頭顱CT／MRI及心電圖血清心肌酶譜動態(tài)監(jiān)測確診。

1.2 治療與轉歸

入院后均按上消化道出血常規(guī)處理，臥床休息，禁食，出血量大者擴容輸血，應用質子泵抑制劑；食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者應用生長抑素；應用止血藥，其中12例應用氨甲環(huán)酸或二乙酰氨乙酸乙二胺等抗纖溶藥物，10例使用血凝酶等藥物；當出現(xiàn)合并癥后即停用抗纖溶止血藥，應用生長抑素，補充血容量，繼續(xù)使用質子泵抑制劑，加用營養(yǎng)心肌改善冠脈供血或預防腦水腫營養(yǎng)腦細胞藥物，出血停止后加用改善微循環(huán)藥物。

本組15例中，治愈7例，5例遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，2例病情加重轉上級醫(yī)院，1例死亡。

2 討 論

上消化道出血是臨床常見急癥之一，但并發(fā)血栓相關性疾病較為少見，近年來文獻報道有增多趨勢，已逐漸引起人們關注。綜合本組病例，考慮其發(fā)病機制：①在肝硬化晚期及消化性潰瘍活動期，血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平明顯升高，有較強收縮血管平滑肌作用[2]。②該類患者多有高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病，導致動脈硬化狹窄。③上消化道出血，尤其大出血后，血流量驟降，血液濃縮，黏稠度增加。④大出血后，因血壓迅速下降，血中兒茶酚胺濃度反射性升高，引起周圍小血管收縮痙攣。⑤上消化道出血后骨髓代償致血小板生成增多，循環(huán)血液中血小板聚集增加[3]。⑥不恰當使用止血藥、抗纖溶藥和促凝血藥可促進血小板聚集，纖溶酶元結構異常，活性降低，抑制微血栓溶解。⑦過度強調臥床休息，血流緩慢，易致血栓形成[4]。

由此可見，上消化道出血患者，尤其是伴有高齡、高血壓、高血糖、高血脂或冠心病時，除易出現(xiàn)出血控制不佳導致失血性休克危及生命外，還易并發(fā)心肌梗死或腦梗死等嚴重血栓性疾病，而進一步加重病情。因此，對于該類患者，其治療上存在一定的矛盾與難度，需謹慎處理抗凝與止血的關系，重在預防。首先，在絕對禁食臥床休息供能等一般急救措施外，需及時輸血，補充血容量糾正嚴重貧血。同時，要考慮上消化道出血多為粘膜破損所致，而并非凝血功能障礙，應禁用止血藥，尤其是抗纖溶藥物?？煽紤]使用生長抑素 （抑制胃腸道分泌，改善胃腸道微循環(huán)，而不影響冠狀動脈血流量）和質子泵抑制劑 （能使胃蛋白酶失活，使出血部位血凝塊不再被胃蛋白酶溶解）。也可局部用藥，口服或胃管使用云南白藥、去甲腎上腺素等。如無禁忌證及條件允許可嘗試內(nèi)鏡下止血。出血已控制血壓脈搏穩(wěn)定后宜盡早活動。在診療活動中，加強病情觀察，對新出現(xiàn)的癥狀體征進行仔細分析，尤其是老年患者癥狀不典型或臨床癥狀相互重疊，易導致誤診漏診。如經(jīng)積極常規(guī)治療后，仍頭暈，全身乏力，出冷汗，煩躁，與病情進展不符癥狀，或持續(xù)性胸腹疼痛加重，頑固性休克，難以用消化系統(tǒng)疾病解釋，要高度懷疑血栓性疾病，立即行必要的相關輔助檢查，如心電圖、心肌酶譜、頭部CT／MRI，早診斷早治療，減少死亡率。

[1]葉任高 .陸再英 .內(nèi)科學 [M].6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.294.

[2]孫紹金 .消化性潰瘍患者血漿內(nèi)皮素-1水平的變化及其臨床意義 [J].中國實用內(nèi)科學雜志，1996，16（7）：418.

[3]張艷霞 .老年無癥狀性腦梗死30例危險因素分析 [J].中國實用內(nèi)科學雜志，2004，24（2）：88.

[4]俞俊 .上消化道出血并發(fā)腦梗死19例臨床分析 [J].山西醫(yī)藥雜志：下半月刊，2010，39（6）：549-550.