楊艷瓊

（潛江市中心醫(yī)院普外科，湖北 潛江433100）

回腸造口是將回腸末端拖出腹壁做一個造口，以達到排泄、轉流腸內容物的目的，是某些結腸、直腸疾病必需的手術［1］。腸造口是腹部外科急診的治療措施，它既是挽救患者生命的需要，也可成為患者永久生活的保證［2］。然而，往往因為造口護理不當，而發(fā)生造口周圍皮炎、造口回縮、狹窄、造口皮膚黏膜分離、脫垂、造口旁疝等種種并發(fā)癥。糞水性皮炎是腸造口術后常見的并發(fā)癥之一，是由于糞水經常接觸而引起造口周圍皮膚的糜爛。糞水性皮炎占造口周圍皮膚并發(fā)癥的22%［3－4］。國外報道回腸造口周圍糞水性皮炎的發(fā)生率為10%［5］。腸造口術后患者缺乏長期的營養(yǎng)計劃及指導，導致飲食習慣的不正確，加之疾病本身、手術因素等對腸道功能的影響，使腸造口患者的營養(yǎng)狀況存在可能的風險，而營養(yǎng)不良又可能進一步導致身體機能減弱，免疫功能降低，預后不良，病死率增加，所以對腸造口患者的營養(yǎng)支持尤為重要。以傷口濕性愈合環(huán)境理念為指導，我科合理運用各種造口及傷口產品，如造口護膚粉、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、凸面底盤造口袋、防漏膏等，及時予以心理護理，營養(yǎng)支持和運動指導成功地治愈了1例嚴重營養(yǎng)不良患者回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎的患者。

1 病 例

患者女，48歲。因“急性腹膜炎，回盲部穿孔”在某醫(yī)院行“末端回腸及盲腸切除，回腸造口，遠端結腸封閉術”，病檢不詳。術后患者切口不愈合，回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎，行相關檢查提示白細胞減少，低蛋白血癥，考慮全身免疫功能低下轉我院繼續(xù)治療，門診以“回盲部穿孔術后，切口裂開”收治我科。起病來，患者精神、睡眠差?；颊呓鼉蓚€月未進食，體力體質量顯著下降。在我科行“切口清創(chuàng)＋減張縫合術”，予以換藥、補液、營養(yǎng)、抗感染等對癥支持治療。

2 護理評估

2.1 回腸造口及周圍皮膚的評估

檢查發(fā)現(xiàn)臍與左髂前上棘連線內1／3處，有2c m×2c m×1c m橢圓形造口，造口回縮，腸管黏膜紅潤。排泄物為黃褐色稀水便，大便量適中。腹正中有一長15c m的手術切口，與造口相距8c m。造口周圍1.5c m區(qū)域呈放射狀的損傷，尤以造口縫線處更嚴重。DET評分為8分，D－變色：顏色改變面積為30%伴有疼痛、硬結感、發(fā)熱、燒灼感等。E－侵蝕：侵蝕面積為25%損傷累積真皮層伴有潮濕、滲血和潰瘍。T－組織增生：由于營養(yǎng)缺乏無組織增生。

2.2 全身評估

患者嚴重低蛋白血癥，極度消瘦，起病以來近兩個月未進食，體質量從55kg降至32kg。起病以來精神差，情緒低落、悲觀、自閉。因為害怕切口再次裂開臥床不起，床上活動少。因疼痛難忍，睡眠質量差，情緒煩躁，常感到孤獨、無奈，對治療持悲觀態(tài)度，拒絕進食。疼痛評價根據直觀模擬量表評估，患者疼痛評分9分?；颊呔駹顟B(tài)不佳。

2.3 護理問題分析

糞水性皮炎與回腸造口及其回縮至糞水外滲刺激皮膚、貼袋困難等有關；營養(yǎng)不良與長期進食少疾病本身有關；疼痛與糞水外溢長期刺激皮膚、造口周圍組織糜爛有關；睡眠紊亂與疼痛有關；焦慮、自閉、悲觀與病程長花錢多、疼痛、睡眠紊亂、生活不能自理有關；患者缺乏與相關疾病、造口護理、飲食及運動指導等方面的知識。

3 護理措施

3.1 造口及其周圍皮膚的護理

3.1.1 清洗 先將準備好的柔軟的衛(wèi)生紙蘸取溫水初步清洗造口及周圍皮膚，因回腸造口排出的糞便稀薄，用棉球將造口輕輕堵住。因患者疼痛難忍，故動作一定要輕柔。再用生理鹽水擦洗造口周圍皮膚及潛行處，用無菌紗布擦干。

3.1.2 處理潛行及造口周圍皮膚保護 將裁剪好的藻酸鹽敷料填充潛行處，藻酸鹽敷料具有高吸收性、促進自體溶解清創(chuàng)，可無創(chuàng)取出。然后將造口護膚粉均勻的噴灑在造口周圍皮膚上，2 min后在無傷口處掃去多余的護膚粉，糜爛處噴灑稍厚。造口護膚粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，呈粉末狀，它的的主要成分是羧甲基纖維素鈉（CMC）［6］，含有親水性顆粒，與水反應形成凝膠，可阻斷腸造口排泄物對皮膚創(chuàng)面的刺激，達到鎮(zhèn)痛的效果，同時含有軟化纖維原，可促進上皮增生，利于皮損愈合。再用裁剪好的水膠體敷料黏貼于造口周圍皮膚。臨床研究證實水膠體敷料能為傷口提供一個濕性愈合的環(huán)境，加速肉芽生長，吸收滲液，外層半透膜能防水透氣預防二次污染，并具有良好的彈性及自粘性，減輕疼痛，使用方便舒適。

3.1.3 裁剪造口底盤與貼袋 選用康樂寶特舒一件式凸面開口袋，該產品的底盤為螺旋型粘膠，更好的保護造口周圍的皮膚；袋子為新型薄膜，更有效的屏蔽異味，袋子背后的無紡布襯里增加舒適度；開口袋的封口夾為粘貼式，操作更方便。凸面底盤加壓與造口周圍皮膚，使造口乳頭部膨出，減少了造口周圍皮膚浸泡在糞水中的機會。將造口袋底盤裁剪成比造口內徑大1～2 mm的橢圓形，裁剪后，用手指在造口底盤內圈抹，將裁剪的棱角抹平，以免底盤內圈接觸造口導致出血。將防漏膏沿著造口涂抹一圈，用濕潤的棉簽將防漏膏抹平，確保底盤與造口周圍皮膚粘貼緊密。防漏膏為一種特制的膏狀物，內含皮膚保護劑和粘膠等，當與造口底盤一起使用，可有效地防止造口排泄物對造口袋的粘貼件的侵蝕，從而延長產品的使用時間。此外，也可以填平造口周圍皮膚凹陷處，防止排泄物經此處流出，對皮膚造成損傷。

3.1.4 造口知識宣教 指導患者用手將底盤按壓15～20 min，30 min內盡量平臥，使底盤與皮膚有效的貼合在一起。指導家屬及患者參與自我護理，強調自我護理的重要性。當造口袋內的糞便達1／3時及時傾倒或更換。指導家屬如何使用沖洗壺造口袋。

3.2 營養(yǎng)不良的護理

患者近兩個月未進食，嚴重低蛋白血癥，極度消瘦，現(xiàn)食欲差，因疼痛不敢進食。因腸穿孔造成攝入不足，腸道吸收功能障礙營養(yǎng)丟失增加以及術后消耗，種種原因造成該患者營養(yǎng)狀況低下。遵醫(yī)囑合理使用腸外營養(yǎng)制劑，注意觀察用藥后的反應，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。請營養(yǎng)治療師協(xié)助治療，進行全面的營養(yǎng)支持指導，選擇性的攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。腸內營養(yǎng)支持對病人術后促進蛋白質合成，糾正負氮平衡，促進切口愈合加快，糾正低蛋白血癥，改善病人的營養(yǎng)狀況和免疫功能，縮短術后恢復時間具有重要的作用。

3.3 疼痛的護理

造口周圍糞水性皮炎導致患者劇烈疼痛，造口邊緣與黏膜交界的皮膚很難完全避免與腸液的接觸，因消化液的化學刺激亦可產生疼痛。為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，將患者安置在小病房不靠近門口的床位，減少各種不良刺激因素，減少探視，集中治療及護理。多與患者進行交流，造口傷口?？谱o士每日換藥和更換造口袋時認真傾聽患者疼痛的感受，及時作出適當?shù)姆磻?，操作時動作應輕柔。轉移患者的注意力，鼓勵患者早日康復，盡早回歸家庭和社會。如果疼痛十分劇烈時可遵醫(yī)囑予以止痛劑。因為患者體質虛弱，尤其要注意觀察用藥后的反應，以免出現(xiàn)虛脫等不良反應。

3.4 睡眠紊亂的護理

告知患者及家屬，讓患者白天多活動，多與其聊天，轉移患者注意力，白天盡量不睡。如果夜間因疼痛難忍無法入睡，可遵醫(yī)囑合理使用藥物止痛及催眠。夜間多巡視病房，觀察用藥后的反應。

3.5 健康指導及心理護理

造口患者的心理康復有利于加快其生理康復，故做好該患者的心理護理非常重要。醫(yī)護人員主動接近患者，深入了解其心理狀態(tài)。由于該疾病拖累患者兩個多月，使患者錯認為自己得了不治之癥，散失了信心，感到悲觀焦慮，仔細給患者及家屬講解該疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及愈后情況，介紹造口護理相關知識及造口護理產品獲取的途徑及其作用。激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣，為患者講解配合治療及護理的重要性，消除其焦慮恐懼心理，讓患者相信自己一定會康復出院。

4 效 果

經治療、護理1周后疼痛消失，每晚睡眠可達5h以上；2周后造口周圍皮膚接近正常，潛行縮小；3周后皮膚恢復正常，潛行愈合。精神、體力較好，可在病區(qū)內自由活動，不需要他人攙扶?；颊咝那闈u開朗。基本掌握了造口的清洗、觀察、底盤的裁剪及貼袋等操作。合理膳食，食欲增加，體質量從32kg增加到40kg。

5 討 論

回腸造口周圍糞水性皮炎的發(fā)生機理：小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液等可繼續(xù)在小腸內起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的堿性腸液，如腸蛋白酶、麥芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶、脂肪酶等。小腸液、胰液、膽液和胃液可腐蝕腸外的組織。即小腸液具有很強的腐蝕性，會侵蝕造口周圍皮膚?；啬c造口排泄物系小腸液，一旦滲漏到造口周圍皮膚，長時間接觸后，局部的皮膚被腸液侵蝕造成糜爛，致劇烈疼痛、紅腫、破潰。人體的水分吸收主要在大腸，回腸造口的排泄物未經水分吸收，故排泄量多，有的甚至可以達到高排泄量，每天排泄量大于5000 ml。稀水性排泄物更容易刺激皮膚。

1962年，英國皇家醫(yī)學會Winter博士在動物（豬）試驗中證實傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細胞再生能力及游移速度較快，其復原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上，表明濕性環(huán)境有利于傷口愈合［7］。濕性環(huán)境常是在閉合敷料下形成，使傷口局部的微環(huán)境形成低氧張力，有研究表現(xiàn)，在相對低氧的環(huán)境下，成纖維細胞生長速度最快，并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，使血管形成加速從而加速肉芽組織生長；并能保持細胞和酶的活性，有利于細胞增殖分化和移行，促進傷口愈合。我們通過對該患者進行有目的、有計劃、有步驟的護理干預，及時發(fā)現(xiàn)存在或潛在的并發(fā)癥危險，進行原因分析，科學地應用傷口濕性愈合理論及現(xiàn)代新型敷料及造口產品，有效地治療了該患者的糞水性皮炎，提高了患者生活質量。

近年研究表明，住院病人中有9%～50%存在營養(yǎng)不良［8］。Jie等［9］報道，在營養(yǎng)不良的風險病人中，獲得營養(yǎng)支持者并發(fā)癥的發(fā)生率均有明顯地改善。還有學者研究認為，對存在營養(yǎng)風險的病人進行合理的營養(yǎng)支持可能會縮短住院時間［10］。營養(yǎng)師通過有計劃的對該患者進行科學的營養(yǎng)評估及監(jiān)測，合理的調整患者飲食結構，對其進行足量、個體化的營養(yǎng)支持，包括飲食輔導，口服營養(yǎng)補充以及腸外營養(yǎng)支持，以確?；颊邤z取充足的維生素、礦物質、微量元素和電解質，維持能量與蛋白質代謝平衡，改善身體狀況，提高患者生活質量。

［1］喻德洪 .腸造口治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：140，198.

［2］張勝本，童衛(wèi)東 .腸造口的臨床應用［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6（3）：146.

［3］萬德森，朱建華，周志偉，等 .造口康復治療理論與實踐［M］.北京：中國醫(yī)藥出版社，2006：217－218.

［4］胡宏鴦，馮金娥，葉志弘，等 .皮膚管理和壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的建立和應用［J］.中華護理雜志，2006，41（2）：175－177.

［5］Ber ndisson IE，Lindhol m E，Oresland T，et al.Healt h－Related Quality of Life and Pouch Function in Continent Ileost on my Patients：A 30－Year Perspective［J］.Dis Colon Rectu m，2004，47（12）：2131－2137.

［6］徐洪蓮 .造口周圍糞水性皮炎的治療［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12（1）：13－14.

［7］姚曉，謝玲女 .腸造口黏膜皮膚分離傷口的護理［J］.護理與康復，2010，9（7）：596－597.

［8］Kondr up J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines f or nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：415－421.

［9］Jie B，Jiang ZM，No Lan MT，et al.Impact of nutritional support on clinical outco me in patients at nutritional risk：a multicenter，prospective cohort st udy in Balti more and Beijing teaching hospitals［J］.Nutrition，2010，26（11／12）：1088－1093.

［10］陳博，伍曉汀 .住院患者營養(yǎng)風險篩查［J］.華西醫(yī)學，2011，26（2）：305－308.