柳小美

（監(jiān)利縣人民醫(yī)院血液凈化中心，湖北 監(jiān)利433300）

鄧春霞，楊麗萍，張新霞

（監(jiān)利縣人民醫(yī)院外二科，湖北 監(jiān)利433300）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎衰竭透析患者賴以生存的重要血管退路，應(yīng)盡量保護(hù)和正確使用，以延長使用時(shí)間［1］。而熟練的穿刺方法可減少并發(fā)癥，維持內(nèi)瘺高開通率［2］。首次內(nèi)瘺穿刺成功是維持性血液透析的良好開端，現(xiàn)就首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1994年3月至2011年12月在本院血液透析中心維持性血液透析患者213例，其中男性107例，女性106例。年齡16～18歲，平均年齡41.3歲?；A(chǔ)疾病分別為：慢性腎炎113例，高血壓病31例，糖尿病27例，多囊腎19例，遺傳性疾病6例，狼瘡性腎炎5例，痛風(fēng)9例，血管炎3例。每周透析2～3次，均為標(biāo)準(zhǔn)前臂內(nèi)瘺，穿刺針為大連JMS公司生產(chǎn)16G穿刺針。

1.2 內(nèi)瘺的首次使用

1.2.1 無菌操作 嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。

1.2.2 內(nèi)瘺成熟首次使用時(shí)機(jī) 一般術(shù)后4～8周內(nèi)瘺成熟后使用，首次使用時(shí)需觀察內(nèi)瘺血管走向，用手觸摸來判斷穿刺血管壁的厚薄、彈性、深淺及內(nèi)瘺是否通暢，震顫是否良好。若發(fā)現(xiàn)問題及早報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理，甚至推遲首次使用時(shí)間。

1.2.3 穿刺部位 動(dòng)脈穿刺部位距離吻合口至少10c m。靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇另一條血管，用一條血管穿刺要相距6～8c m以上［3］。

1.2.4 穿刺針選擇 選擇大連J MS公司生產(chǎn)16 G穿刺針，針尖銳利、光滑無倒刺。

1.2.5 穿刺方法 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士協(xié)同操作確保穿刺1次成功，穿刺角度以15～20°為宜，穿刺見血后即開泵引血，當(dāng)血液流至回路端時(shí)將血泵流量調(diào)至30 ml／min，在不停血泵的情況下直接接回路管，防止因血管脆性大導(dǎo)致血流內(nèi)滲形成下血腫。首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量以180～200 ml／min為宜。

1.2.6 正確撥針和止血 首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析結(jié)束后撥針角度應(yīng)與穿刺時(shí)相同，切忌在針沒有完全撥出之前壓迫血管。拔針后需要持續(xù)壓迫，按壓時(shí)間因人而異，壓迫強(qiáng)度以有效止血而不阻斷血流為宜，在透析室壓迫止血后再觀察30 min后方可離開。

1.2.7 健康教育與內(nèi)瘺自我維護(hù) 透析患者應(yīng)加強(qiáng)自我管理意識(shí)，注意保護(hù)皮膚。教育患者自我判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，每天不少于3次自我診斷內(nèi)瘺通暢情況。避免患者肢體受壓，不能穿緊袖內(nèi)衣，不能帶手表，不可測(cè)血壓，不可負(fù)重，不能使用內(nèi)瘺作靜脈注射或輸液。

1.2.8 合理用藥 應(yīng)合理使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑，在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用降壓藥物，注意監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化，防止因脫水過多或降壓使用不當(dāng)導(dǎo)致低血壓而引發(fā)內(nèi)瘺血栓形成。

2 結(jié) 果

內(nèi)瘺原則上在術(shù)后4～8周成熟后使用，由于血管條件和吻合方式不同，成熟有早、晚之分。未成熟內(nèi)瘺靜脈血管壁較薄，穿刺容易引起損傷，撕裂形成血腫并影響以后的發(fā)育和成熟［3］。內(nèi)瘺首次使用時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎，可由2名工作人員協(xié)同操作，先仔細(xì)摸清血管走向，充分暴露血管，穿刺應(yīng)選擇在距離內(nèi)瘺吻合口10c m，針尖順血流方向［4］。動(dòng)脈端順血流方向穿刺不影響透析效果，在操作上簡(jiǎn)便有利，能增加穿刺成功率［5］。角度易在15～20°為宜，以免刺破血管壁。一般只穿刺1針連接動(dòng)脈管道，用其他肢體淺表靜脈做回路。另一名工作人員協(xié)同操作，持注射器連接穿刺針，在針頭進(jìn)入皮膚后輕輕抽吸，如有回血并有一定壓力及時(shí)提示穿刺者。松開止血帶時(shí)應(yīng)輕柔，防止彈性過大，引起血管震動(dòng)，導(dǎo)致針頭劃破血管壁引起損傷。新瘺的血流量宜小，一般在180～200 ml／min，避免內(nèi)流量過大引起血管壁的抽吸，損傷血管內(nèi)膜。

下面兩種情況特別值得注意，操作時(shí)更要仔細(xì)：①皮干脂肪較多而松軟的患者，內(nèi)瘺剛成熟時(shí)，血管走向不易摸清楚，穿刺時(shí)易發(fā)生針頭斜面部分未完全進(jìn)入血管，盡管抽吸時(shí)有回血，易造成局部血腫，不能正常透析，穿刺失敗。②皮下脂肪較簿，血管壁柔軟的患者，內(nèi)瘺剛成熟，穿刺角度過大時(shí)易引起血管貫穿傷，迅速引起血腫，按壓止血較困難，引起患肢劇烈疼痛、腫脹，皮下嚴(yán)重瘀血，引起皮膚張力增大，并影響內(nèi)瘺功能。血腫除了按壓止血外，還要配合局部冷敷，外涂粘多糖軟膏（商品名：喜療妥），促進(jìn)血腫的吸收。

穿刺前要進(jìn)行充分的血管準(zhǔn)備，患肢體位不能使血管暴露充分，肢體應(yīng)置于功能位。可將軟枕置于患者腕關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)肌肉松馳，患者在透析過程中肢體舒適，無異物感。

3 討 論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，血液透析患者的壽命相應(yīng)延長，使得慢性腎衰竭的防治壓力越來越大。血液透析患者合并心血管疾病的比例在增加，同時(shí)由于患者血管條件差，透析通路問題日漸突出，成為影響透析質(zhì)量的重要因素之一。對(duì)于血液凈化工作人員而言，如何保持血管通路的暢通要遠(yuǎn)遠(yuǎn)難于制作通路本身［6］。

內(nèi)瘺是血液透析患者的重要生命線。在本血液透析中心維持性血液透析患者中因種種原因需要多次建立內(nèi)瘺，如何提高內(nèi)瘺使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量，內(nèi)瘺首次使用時(shí)機(jī)，護(hù)理質(zhì)量顯得尤為重要。

護(hù)理人文關(guān)懷可有效地緩解血液透析患者不同的心理障礙［7］。內(nèi)瘺穿刺是血液透析治療一項(xiàng)關(guān)鍵操作，患者期望值往往很高，內(nèi)瘺首次使用時(shí)患者緊張，害怕穿刺失敗，心情很焦慮，甚至相當(dāng)挑剔，這些都會(huì)影響護(hù)士的心理狀態(tài)，影響穿刺成功率。護(hù)士應(yīng)調(diào)整好自己的心態(tài)，內(nèi)瘺成熟前加強(qiáng)健康教育，告知患者促進(jìn)內(nèi)瘺成熟方法，強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理指導(dǎo)，杜絕一切對(duì)內(nèi)瘺不利的因素，避免內(nèi)瘺的損傷。內(nèi)瘺成熟后首次穿刺與患者作溝通交流，取得患者信任并沉著冷靜地操作，確保首次穿刺成功并指導(dǎo)其內(nèi)瘺使用期間的自我護(hù)理。

［1］王質(zhì)剛 .血液凈化學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1990：6872.

［2］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等 .穿刺方法對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護(hù)理學(xué)雜志，2009，44（2）：180－181.

［3］王質(zhì)剛 .血液凈化學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1990：65－69.

［4］陳海燕，文艷秋，陳林，等 .改良動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的早期穿刺方法及效果觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23（5）：1173－1174.

［5］謝葉麗，黃曉丹，洪蝶紋，等 .改良穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用效果影響的研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（10）：6－7.

［6］張攀，葉朝陽 .建立動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺的新問題和新觀點(diǎn)［J］.中國血液凈化，2011（10）：523－525.

［7］繆玉芳，陳彩云，肖小伏，等 .護(hù)理人文關(guān)懷對(duì)維持性血液透析患者焦慮狀態(tài)的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（23）：56－58.