胡慧欣，趙 麗 （仙桃市人民醫(yī)院骨科，湖北 仙桃 433000）

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折中2%[1]。且多為粉碎性，累及距下關(guān)節(jié)，治療難度大，預(yù)后功能恢復(fù)差別大，致殘率高。隨著對(duì)跟骨骨折的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用跟骨可塑形解剖鈦板治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手法或撬拔復(fù)位石膏固定。我院從2008年1月至2012年12月采用可塑形跟骨解剖鈦板治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折56例，術(shù)前術(shù)后做好?？谱o(hù)理配合，取得了滿意的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院從2008年1月至2012年12月共收治56例跟骨骨折患者，其中男37例，女19例。年齡18～59歲，平均41.6歲。損傷原因：高處墜落傷38例，42足；車(chē)禍傷18例，24足；合并其他部位骨折16例，雙跟骨骨折12例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療 患者常規(guī)治療，抬高患肢，并給予甘露醇靜脈點(diǎn)滴、壓力泵等消腫治療；對(duì)重度腫脹，伴有張力性水泡、低熱、血象高者適當(dāng)應(yīng)用抗生素。所有患者術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防手術(shù)后感染發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)材料 選用可塑形跟骨解剖鈦板和螺釘做內(nèi)固定材料。

1.2.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 跟骨主要由骨松質(zhì)組成，骨折后跟骨周?chē)浗M織腫脹明顯，一般不宜急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)抬高患肢，給予跟骨周?chē)植勘骩2]。對(duì)開(kāi)放性損傷，應(yīng)暫時(shí)行清創(chuàng)縫合，變開(kāi)放性骨折為閉合性骨折，限期手術(shù)。對(duì)于有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，合并其他部位傷或有并發(fā)癥者應(yīng)首先處理危及生命及重要臟器的損傷，治療基礎(chǔ)疾病待病情穩(wěn)定后手術(shù)。因此一般選擇在7～14d水泡消退、皮膚褶皺實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性后進(jìn)行。本組45例54足7～14d手術(shù)，5例4足3周左右手術(shù)，做好此期的護(hù)理是十分重要的。

1.2.4 手術(shù)方法 患者在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，采用跟骨外側(cè) “L”形切口，在C臂X線機(jī)透視下，選擇合適的跟骨鈦板，螺釘固定。術(shù)畢放置引流管，加壓包扎患足。

1.3 結(jié)果

所有病例術(shù)后均無(wú)神經(jīng)、血管、肌腱損傷發(fā)生。但發(fā)生8足切口邊緣皮膚壞死，6足清除壞死皮緣后二期縫合傷口愈合，3足行皮瓣轉(zhuǎn)移傷口愈合；8例拔引流管后切口滲出液較多，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間換藥后切口愈合良好，未發(fā)生感染。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前常規(guī)做好皮膚、胃腸道等各種準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，尤其是出、凝血時(shí)間和肝腎功能、血糖、心電圖等常規(guī)檢查，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者，首先治療基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，待病情穩(wěn)定后手術(shù)，排除手術(shù)禁忌癥。

2.2 心理護(hù)理

病人由于突然創(chuàng)傷易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，對(duì)手術(shù)的方法及預(yù)后缺乏了解，特別是5例有合并癥的患者，手術(shù)等待時(shí)機(jī)更長(zhǎng)，更加顧慮重重，護(hù)理人員便多和他們交流，向他們?cè)敿?xì)介紹手術(shù)的麻醉方式和必要性，手術(shù)的大概過(guò)程及需要配合的地方等事項(xiàng)；告知同類病人的預(yù)后情況，從而使他們消除恐懼和焦慮心理，積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患肢及傷口的護(hù)理 術(shù)后抬高患足20～30cm，保持患足功能位 （踝關(guān)節(jié)背伸90°），以促進(jìn)靜脈及淋巴回流，改善末梢循環(huán)，減輕局部腫脹。注意觀察傷口的紅腫情況，同時(shí)注意觀察患足感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，若出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。本組病例中術(shù)后有12足發(fā)生切口邊緣皮膚及皮緣壞死，3足出現(xiàn)傷口難以愈合行皮瓣轉(zhuǎn)移，8例拔引流管后切口滲出液較多，均配合醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行了處理。

2.3.2 疼痛的護(hù)理 骨科術(shù)后患者常存在劇烈的疼痛，疼痛不僅對(duì)生理、心理形成影響，同時(shí)在一定程度上影響術(shù)后早期功能鍛煉和康復(fù)[3]。跟骨骨折疼痛較劇烈，應(yīng)根據(jù)疼痛的性質(zhì)、時(shí)間給予對(duì)癥處理，術(shù)后我們遵醫(yī)囑為39例患者放置了鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，告知患者或家屬使用鎮(zhèn)痛泵的時(shí)候要防止扭曲、受壓及可能出現(xiàn)的如頭暈、惡心、尿潴留等不良反應(yīng)。13例患者分別給予雙氯滅芬栓肛門(mén)塞入或口服藥物止痛。對(duì)可忍受疼痛的患者則指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)音樂(lè)、看電視分散注意力。

2.3.3 預(yù)防切口感染 術(shù)后切口引流不暢時(shí)，切口內(nèi)淤血形成血腫，血腫形成是引起切口感染、皮緣壞死的主要原因。因此，嚴(yán)密觀察切口情況，保證引流通暢、防止血腫形成是預(yù)防切口感染、皮緣壞死的關(guān)鍵；及早發(fā)現(xiàn)切口有滲液出現(xiàn)，采取切口暴露，保持切口清潔干燥是防止切口感染、皮緣壞死的主要措施。本組14足發(fā)生切口邊緣皮膚及皮緣壞死，8例拔引流管后切口滲出液較多的病例，術(shù)后我們除常規(guī)給予止血抗炎治療外，還行切口暴露，切口周?chē)つw每天涂擦碘伏2～3次，對(duì)其中3足出現(xiàn)傷口難以愈合，3例切口滲出液特多、遷延時(shí)間較長(zhǎng)的還進(jìn)行紫外線局部照射，局部進(jìn)行紫外線照射可消炎、消腫、鎮(zhèn)痛，早期使炎癥局限，后期可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。通過(guò)上述方法的處理后，均能在最短的時(shí)間內(nèi)愈合。

2.3.4 飲食護(hù)理 在56例患者住院期間我們及時(shí)提醒患者家屬合理安排飲食，做好各期的飲食護(hù)理，也是促進(jìn)骨折早日愈合的有效措施之一。術(shù)后早期患者適當(dāng)進(jìn)食高維生素、低脂肪、易消化的食物，多食新鮮蔬菜，此期飲食要清淡不宜過(guò)咸，因鹽能加重組織水腫；術(shù)后中期多食髙蛋白、髙熱量、高鈣的食物，如瘦肉、蛋黃、魚(yú)、蝦、豆類、水果等，因髙蛋白、髙熱量、高鈣食物能使體內(nèi)產(chǎn)生有利于骨折兩端粘合的骨膠質(zhì)，有利于組織的修復(fù)和骨痂的形成；恢復(fù)期則多食含鈣、磷、維生素D較多的食物，因鈣、磷是構(gòu)成骨骼的主要成分，當(dāng)血鈣中的鈣、磷達(dá)到一定濃度時(shí)才能發(fā)生鈣化，在骨折處形成骨痂。

2.3.5 康復(fù)功能鍛煉 護(hù)士指導(dǎo)患者活動(dòng)患肢，要?jiǎng)幼鬏p柔，活動(dòng)范圍從小到大，從被動(dòng)到主動(dòng)。手術(shù)24h后開(kāi)始指導(dǎo)患者足趾關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，因?yàn)樵缙诨顒?dòng)特別是跖屈鍛煉，對(duì)恢復(fù)和維持足的縱弓有重要作用。術(shù)后48～72h拔除引流管后，開(kāi)始足趾、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后1周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，每天1～2次，每次15～20min，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后2～3周拆線后扶拐下地不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)X線檢查情況進(jìn)行負(fù)重行走[4]。外固定架拆除后即可下地扶拐行走，開(kāi)始每天2次，每次5～10min，逐漸增加時(shí)間及次數(shù)，根據(jù)骨折愈合情況12～14周下地負(fù)重活動(dòng)。也可以進(jìn)行康復(fù)按摩：給患處按摩展筋丹或涂搽展筋酊，并配合溫經(jīng)活絡(luò)舒筋利節(jié)類藥物熏洗，方劑用蘇木煎或透骨草煎、海木周皮湯等，熏洗后加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)鍛煉，逐步增加活動(dòng)度[5]。

3 小 結(jié)

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，治療難度大，預(yù)后功能恢復(fù)差別大，致殘率高。采用跟骨可塑形解剖鈦板治療跟骨骨折的效果不僅取決于手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和術(shù)中注意無(wú)創(chuàng)操作，護(hù)理也很重要。在患者住院期間我們對(duì)患者做好個(gè)性化的心理護(hù)理和術(shù)前、術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，特別是在手術(shù)等待期做好心理疏導(dǎo)，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)傷口的觀察，及早發(fā)現(xiàn)切口周?chē)ぞ墘乃赖嫩E象，對(duì)切口拔除引流管后有滲出液的情況及時(shí)處理，指導(dǎo)康復(fù)功能訓(xùn)練，對(duì)于控制腫脹發(fā)展、止痛、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、提高治療效果有著十分重要的意義。

[1]俞光榮，燕曉宇 .跟骨骨折治療方法的選擇 [J].中華骨科雜志，2006，26（2）：134-141.

[2]盧世壁 .坎貝爾骨科手術(shù)學(xué) [M].9版 .濟(jì)南：山東科技出版社，1998：1882.

[3]陸琦，桂斯卿 .骨科術(shù)后疼痛的原因、評(píng)估、護(hù)理現(xiàn)狀及展望 [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5（9）：116-118.

[4]胥少汀，葛寶書(shū)，徐印坎 .實(shí)用骨科學(xué) [M].3版 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：809.

[5]何曉真，張進(jìn)川 .實(shí)用骨科護(hù)理學(xué) [M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：371-372.