王庚啟，王黎明，謝 林，賈晉輝，洪友松，席志鵬，康 然，陳方慶

嚴(yán)重多發(fā)傷是一種高能創(chuàng)傷，由于其創(chuàng)傷重、并發(fā)傷復(fù)雜、出血量多，常導(dǎo)致較高死亡率和致殘率，同時各種損傷相互影響或協(xié)同，影響正確的診斷和處理。如果在早期給予不恰當(dāng)?shù)拇_定性治療，往往會加重難以糾正的“致死性三聯(lián)征(lethal triad of death)”［1］，甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡。我科將損害控制外科(damage control surgery，DCS)技術(shù)應(yīng)用于多發(fā)骨折為主的嚴(yán)重多發(fā)傷臨床救治中，并取得了良好的效果。筆者總結(jié)了自2009年6月～2011年12月收治48例此類患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組資料共計48例，均為2009年6月～2011年12月我院治療的嚴(yán)重多發(fā)骨折患者，男性26例，女性22例;年齡24～80歲，平均56.8歲。致傷原因:高處墜落傷12例，道路交通傷25例，重物砸傷11例。輸血量超過3 000ml的有40例。

骨盆骨折24例，其中伴有尺橈骨骨折、腰椎骨折、血氣胸16例，伴有頸椎、腰椎、髖臼骨折、顱腦損傷8例;開放性脛腓骨骨折13例，同時伴有肋骨骨折、肝脾破裂7例，伴有腰椎、頸椎、尺橈骨骨折、膀胱及尿道破裂6例;開放性股骨骨折11例，同時伴有肝脾破裂、腸道損傷、肋骨骨折、氣胸8例，伴有顱腦損傷、頸椎骨折、尿道損傷3例。

以上48例均應(yīng)用損害控制外科技術(shù)治療。

2 DCS納入標(biāo)準(zhǔn)［2］

(1)酸中毒pH＜7.3;(2)體溫＜35.0℃;(3)凝血障礙凝血酶原時間(PT)＞16s，部分凝血活酶時間(PTT)＞50s;(4)復(fù)蘇中血流動力學(xué)不穩(wěn);(5)內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉;(6)大量失血，預(yù)計輸血超過10U。滿足其中一項時均應(yīng)采取DCS策略。

3 治療

根據(jù)DCS的理論將損害控制分為3個時期:第1期:控制嚴(yán)重大出血，快速去除污染，簡化手術(shù)。開放性骨折24例給予急診清創(chuàng)，同時給予持續(xù)骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血16例，采取了髂動脈切斷術(shù)，8例骨盆環(huán)嚴(yán)重不穩(wěn)定采取了早期骨盆外固定支架術(shù)。24例血氣胸患者，其中15例給予負(fù)壓引流管引流。15例肝脾破裂患者，其中5例脾切除，7例肝部分切除，余給予非手術(shù)治療。9例膀胱尿道損傷患者，其中5例實施膀胱造口，4例進(jìn)行后期尿道重建。第2期:ICU的復(fù)蘇與調(diào)整生理狀態(tài)。48例都轉(zhuǎn)到ICU，進(jìn)行復(fù)蘇治療，主要是調(diào)整凝血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期:若生理條件允許，應(yīng)該實施延期的骨折穩(wěn)定性復(fù)位與內(nèi)固定處理。24例骨盆骨折中16例進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。24例股骨骨折及脛腓骨骨折中20例實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

結(jié) 果

48例中，12例死亡，死亡率達(dá)25%。其中創(chuàng)傷性休克36例得到糾正;6例因失血性休克死于入院后2h內(nèi)，3例因嚴(yán)重顱腦損傷死于入院后11h，2例因ARDS死于術(shù)后2h，1例于傷后6d因多器官功能衰竭死亡。36例隨訪6～18個月，31例肢體功能恢復(fù)滿意，2例行截肢術(shù)，3例輕度跛行、行走時疼痛。

討 論

1 DCS的發(fā)展

1983年Stone等［3］提出了腹部創(chuàng)傷分階段處理方法:施行腹部Ⅰ期簡化手術(shù)、復(fù)蘇、Ⅱ期確定性手術(shù)。1993年由Rotondo等［4］分別報道了損害控制性外科手段救治嚴(yán)重多發(fā)傷，據(jù)此認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷早期采用簡單外科手術(shù)進(jìn)行損害控制，可以挽救原本認(rèn)為無法挽救的危重患者，從而提出了DCS的理念。該理念的推廣，在實踐中逐步形成了損害控制外科理念的3個階段原則:第1:行應(yīng)急性簡化手術(shù);第2:ICU復(fù)蘇恢復(fù)體能;第3:進(jìn)行確定性手術(shù)。DCS也由最早的腹部創(chuàng)傷迅速發(fā)展到骨科、神經(jīng)外科、胸心外科、泌尿外科等嚴(yán)重多發(fā)傷的治療。隨著DCS理念的進(jìn)一步推廣與發(fā)展，從上世紀(jì)90年代起，損害控制骨科(damage control orthopedics，DCO)理念迅速發(fā)展并興起，其目的是早期行簡單、快速、有效的骨折臨時固定，待生命體征平穩(wěn)后再行Ⅱ期確定性處理，盡量避免及減少所謂因手術(shù)不當(dāng)而帶來的“二次打擊”［5］。

2 DCS的病理生理基礎(chǔ)

嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后常出現(xiàn)嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，患者出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，即致死三聯(lián)征，機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，患者在分子、細(xì)胞和血流動力學(xué)平衡失調(diào)方面相對晚期的表現(xiàn)。出現(xiàn)上述情況時，患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如各種心律失常，手術(shù)視野中所有毛細(xì)血管出現(xiàn)難以控制的滲血，組織器官明顯水腫并充滿異常氣味，組織溫度低。

2.1 低體溫 指機(jī)體中心體溫＜35.0℃。創(chuàng)傷患者因低容量、低血流狀態(tài)及麻醉導(dǎo)致代償性周圍血管收縮反應(yīng)喪失，很快引起機(jī)體低溫，輸注冷的液體又可加重低體溫的程度。低體溫可抑制血小板功能，損傷凝血機(jī)制，增加纖溶蛋白的活性，凝血障礙可造成致死性心律失常、全身外周阻力增加、心輸量減少、呼吸抑制、神志模糊、凝血障礙及氧離曲線的左移。低溫時間越長，全身多臟器功能衰竭綜合征的發(fā)生率越高，病死率越高。

2.2 凝血障礙 多種因素均可影響嚴(yán)重?fù)p傷患者的凝血功能，特別是體溫過低的患者，機(jī)體凝血過程的各個環(huán)節(jié)都受到不良影響。患者的體溫下降，凝血促凝血酶原時間和活化部分凝血促凝血酶原時間均顯著延長。低溫時血漿中血栓素水平降低;對溫度敏感的絲氨酸醋酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮能異常，從而影響凝血功能;低溫對纖溶過程亦有一定的影響。此外，大量輸血輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及凝血因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。

2.3 代謝性酸中毒 嚴(yán)重?fù)p傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)的低灌注，全身組織持續(xù)性灌注不足，細(xì)胞代謝失常，無氧酵解取代有氧分解而產(chǎn)生大量乳酸，血液pH＜7.25，導(dǎo)致乳酸性代謝性酸中毒。血乳酸水平高低與患者預(yù)后相關(guān)，乳酸清除可反映患者復(fù)蘇后氧傳送和消耗的情況。乳酸清除率可預(yù)測嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存活情況，在24h內(nèi)清除乳酸者存活率為100%，而48h內(nèi)清除者則為14%［6］。因此，酸中毒的程度可以作為患者預(yù)后的預(yù)測因素。因此，在低溫、酸中毒和凝血障礙三者惡性循環(huán)下，創(chuàng)傷患者不能耐受長時間的手術(shù)。

3 DCO的適應(yīng)證

有學(xué)者把多發(fā)傷臨床狀態(tài)分為4種:穩(wěn)定的、臨界的、不穩(wěn)定的、瀕死狀態(tài)。其中穩(wěn)定患者仍然適用早期全面處理(ETC)，而損害控制主要應(yīng)用于不穩(wěn)定及瀕死狀態(tài)患者［7］。目前DCO治療公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)“致命三聯(lián)征”。Asemio等［8］提出了術(shù)中判斷是否采取DCO的標(biāo)準(zhǔn):(1)pH＜7.2;(2)堿剩余(BD)＜15Meq/L;(3)體溫＜34℃;(4)含有少量血漿的血輸注量＞4 000ml;(5)全血輸注量＞5 000ml;(6)所有復(fù)蘇補(bǔ)液量＞12 000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項時，須中止手術(shù)，采取DCO策略。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)較低的多發(fā)傷患者，是采用ETC還是DCS尚存在爭論［9］。當(dāng)ISS＞25分時，要采取損害控制手術(shù)治療，早期手術(shù)盡量簡化，合并嚴(yán)重毀損性損傷或肢體離斷者，必須果斷截肢或殘端處理以挽救生命［10］。針對創(chuàng)傷救治，除應(yīng)對合并全身重要臟器創(chuàng)傷、生命體征不平穩(wěn)的多發(fā)骨折患者實施DCO治療外，對伴發(fā)不穩(wěn)定骨盆骨折、股骨干骨折、嚴(yán)重脊柱骨折等多發(fā)傷的危重患者，目前普遍觀點認(rèn)為采取DCO治療要比傳統(tǒng)ETC修復(fù)預(yù)后要好。

4 損害控制外科技術(shù)的主要步驟

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實施，包括給嚴(yán)重患者保溫?；颊叩竭_(dá)急診室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對明顯低體溫的患者，應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCS，較在術(shù)中才決定采用這一方案要好。在臨床實踐中需要掌握應(yīng)用DCS的適應(yīng)證。

嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血是DCS的首要任務(wù)。對四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎固定，明確出血點者，給予結(jié)扎止血;對于腹腔臟器損傷，發(fā)現(xiàn)有大出血可以應(yīng)用填塞止血、肝氣囊導(dǎo)管填塞等方法。

簡化術(shù)后進(jìn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)這一步驟是整個搶救過程的重點，當(dāng)出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)，應(yīng)重點針對致命三聯(lián)征(即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒)進(jìn)行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護(hù)胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。本組經(jīng)DCS治療患者復(fù)蘇前和復(fù)蘇期相比，反映上述三聯(lián)征的pH、體溫、凝血酶原時間和氧飽和度差異有顯著性。相對于凝血功能障礙和嚴(yán)重酸中毒，體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。應(yīng)從救治起始時開始，包括術(shù)中都應(yīng)重視保溫。因為正常的體溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應(yīng)的關(guān)鍵，只有中心體溫超過35℃，才可能出現(xiàn)正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平＜2.5mmol/L、堿剩余＞4mmol/L、中心體溫＞35.0℃、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)＜1.25，作為復(fù)蘇的終點［11］。

確定性手術(shù)復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率，但復(fù)蘇時間難以確定。Johnson等［12］認(rèn)為，在第1次救命手術(shù)后24～48h的“窗口期”是實施第2次計劃性手術(shù)的最住時機(jī)。因為患者經(jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MOSD)尚未形成，在此時進(jìn)行確定性手術(shù)可有效地降低術(shù)后患者的病死率。確定性手術(shù)主要目的是四肢骨折的內(nèi)固定手術(shù)，去除外固定、實施血管、神經(jīng)重建等。

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