徐 剛，周 杰，周榮芳，劉 森，劉亦峰，黃金華

嚴(yán)重的頭皮撕脫傷及頭皮燒傷往往造成大面積頭皮缺損創(chuàng)面，常常還伴有顱骨外露及感染等，臨床治療難度較大，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高。2009年1月～2011年12月，作者采用創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)結(jié)合網(wǎng)狀皮片游離移植的方法治療7例大面積頭皮缺損的患者，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組7例，其中男性2例，女性5例;年齡19～65歲，平均34.2歲。致傷原因:電燒傷2例，火焰燒傷2例，頭皮撕脫傷3例。傷后急診入院6例，外院轉(zhuǎn)入1例。頭皮缺損范圍:12.2cm×18.6cm～20.5cm×30.0cm;顱骨外露面積:8.5cm×10.3cm～15.2cm×20.8cm。

2 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者置舒適手術(shù)體位，創(chuàng)面朝上。首先，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，電燒傷創(chuàng)面早期可能界限不清，一般首次清創(chuàng)后可予創(chuàng)面VSD治療，1周后再次清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面情況行植皮術(shù)或顱骨外板鉆孔術(shù)。如清創(chuàng)后創(chuàng)面有顱骨外露，則可行顱骨鉆孔或鑿除外板，等待肉芽組織生長(zhǎng)完全覆蓋外露顱骨后，Ⅱ期手術(shù)植皮+VSD修復(fù)創(chuàng)面。清創(chuàng)徹底后需進(jìn)行嚴(yán)密止血，如創(chuàng)面基底條件良好則制備皮片。頭皮撕脫傷的患者可將撕脫頭皮用鼓式取皮刀反鼓取皮，其他的患者則在患者大腿或軀干削取大張中厚皮片，軋皮機(jī)予1:2拉網(wǎng)后，將皮片以整張網(wǎng)狀皮移植于創(chuàng)面，邊緣間斷縫合固定。植皮完成后覆蓋VSD，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將泡沫敷料進(jìn)行剪裁，以略大于植皮區(qū)的VSD敷料覆蓋，VSD敷料可以根據(jù)創(chuàng)面大小拼接，醫(yī)用泡沫邊緣與周圍皮膚間斷縫合數(shù)針固定，薄膜覆蓋密封，貼膜時(shí)需貼至發(fā)跡外緣，防止毛發(fā)長(zhǎng)出后使薄膜漏氣。引流管連接中心負(fù)壓源，持續(xù)吸引(負(fù)壓維持在125～450mmHg)。

3 術(shù)后處理 術(shù)后注意觀察裝置的密封性，引流管是否通暢及引流液的性狀及引流量，期間每日給予生理鹽水沖洗管道。負(fù)壓引流持續(xù)5～7d后，拆除敷料，觀察皮片存活情況。

4 結(jié)果 4例早期清創(chuàng)后Ⅰ期采用網(wǎng)狀皮片游離移植+VSD修復(fù)創(chuàng)面，3例給予清創(chuàng)+VSD術(shù)或顱骨外板鉆孔，Ⅱ期行網(wǎng)狀皮片游離移植+VSD修復(fù)創(chuàng)面。植皮后均于術(shù)后5～7d去除VSD敷料，所有病例所植皮片均完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。隨訪3～12個(gè)月，局部無(wú)破潰，外形患者基本能接受。

討 論

頭皮缺損主要發(fā)生于高壓電燒傷、嚴(yán)重?zé)齻邦^皮撕脫傷。小面積缺損創(chuàng)面(缺損創(chuàng)面直徑＜6cm)可采用多個(gè)頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或采用雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，達(dá)到不需植皮實(shí)行完整修復(fù)［1－2］;中等面積的頭皮缺損創(chuàng)面(缺損創(chuàng)面面積＜1/3頭皮)的首選治療方法是頭皮擴(kuò)張術(shù)，其具有修復(fù)的創(chuàng)面質(zhì)地好，且有毛發(fā)生長(zhǎng)等特點(diǎn)［3］;對(duì)于大面積的頭皮缺損(缺損面積＞1/3頭皮)的治療，經(jīng)歷了吻合血管的頭皮回植、游離組織瓣移植、游離大網(wǎng)膜移植+游離皮片移植、撕脫頭皮反取皮回植、中厚皮片移植、鑿除顱骨外板骨皮質(zhì)后Ⅰ期植皮、顱骨外板鉆孔Ⅱ期肉芽創(chuàng)面植皮等多種方法。但各種方法均有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于撕脫傷所致的頭皮缺損，行吻合血管的頭皮原位回植是最理想方法［4］，但必須有可供利用的完好血管，而大多數(shù)傷者的顳淺血管都受到嚴(yán)重的牽拉、捻挫等損傷，故吻合多不能成活。吻合血管的大網(wǎng)膜游離移植后表面植皮也是治療方法之一［5］，但技術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、術(shù)后可能產(chǎn)生腸黏連等并發(fā)癥。游離組織瓣移植同樣面臨著操作難度大、供瓣區(qū)損傷較大、術(shù)區(qū)臃腫、外形不佳等問(wèn)題。傳統(tǒng)的大張皮片移植常常因皮片下方血腫、感染、皮片移位造成皮片壞死。

作者采用VSD結(jié)合網(wǎng)狀皮片游離移植或顱骨外板鉆孔Ⅱ期肉芽創(chuàng)面網(wǎng)狀植皮的方法修復(fù)大面積頭皮缺損創(chuàng)面，取得良好的效果?？偨Y(jié)原因?yàn)?植皮時(shí)應(yīng)用VSD能保持引流通暢，妥善固定皮片，全方位的均勻負(fù)壓，使游離皮片與創(chuàng)面均勻的接觸，避免了以往包扎壓力不均的現(xiàn)象。完全封閉的貼膜，良好的負(fù)壓狀態(tài)能有效地防止感染，同時(shí)能改善局部血運(yùn)。植皮時(shí)應(yīng)用網(wǎng)狀皮片使得皮片下方的積液引流更通暢、徹底，有效地防止皮片下血腫的發(fā)生［6］。

操作注意事項(xiàng):(1)治療過(guò)程中不能單純依靠負(fù)壓封閉引流技術(shù)而忽視常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)，清創(chuàng)要徹底;(2)術(shù)后早期注意引流管是否持續(xù)較多的新鮮血液引出，如發(fā)生上述情況，則考慮創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，需及時(shí)暫停負(fù)壓吸引，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血;(3)術(shù)后加強(qiáng)VSD裝置管道的管理，防止堵管和漏氣;(4)拆除VSD時(shí)，應(yīng)先停負(fù)壓泵，在管道無(wú)負(fù)壓的情況下移除海藻鹽泡沫材料，防止皮片被撕脫。

總之，VSD結(jié)合網(wǎng)狀皮片游離移植修復(fù)大面積頭皮缺損創(chuàng)面的方法具有操作簡(jiǎn)單、感染及血腫發(fā)生率低、植皮存活率高、愈后外形基本滿意等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合廣大基層醫(yī)院開(kāi)展。

［1］汪軍，姜會(huì)慶，洪志堅(jiān)，等.頭皮缺損伴顱骨外露的修復(fù)［J］.實(shí)用美容整形外科雜志，2001，12(6):302－304.

［2］吳信峰，唐洪海，方方，等.改良的雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)頭皮缺損［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2002，8(4):211－212.

［3］昊琳，宋良玉，康久杰.頭皮缺損修復(fù)方法的選擇與探討［J］.中華整形外科雜志，2002，18(2):125－126.

［4］丁力，鄭清健，劉加寧，等.吻合血管的全頭皮再植成功1例［J］.中華顯微外科雜志，2001，24(4):313.

［5］周禮榮，王偉.大網(wǎng)膜游離移植一期修復(fù)全頭皮撕脫傷1例［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004，18(5):441.

［6］徐剛，黃金華，周榮芳，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合游離植皮治療16例患者深度燒傷感染創(chuàng)面［J］.中華燒傷雜志，2010，26(6):458.