張曉星，鄧志龍，茍景躍

胸腰椎爆裂骨折病情重、致殘率高，前路減壓植骨融合內(nèi)固定是常用的手術(shù)方法之一［1－2］，2005年1月～2011年1月，作者科室行前路手術(shù)治療并獲得隨訪的胸腰椎骨折51例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組51例，男性37例，女性14例;年齡19～55歲，平均37.2歲。致傷原因:道路交通傷27例，高處墜落傷19例，重物砸傷5例。損傷部位:T113例，T1218例，L127例，L23例。骨折按AO分型，均為A3型;神經(jīng)功能按Frankel分級:A級2例，B級9例，C級19例，D級13例，E級8例。本組合并胸部損傷7例，四肢骨盆損傷11例，腹部損傷2例，顱腦損傷1例。

2 治療方法 手術(shù)采用全身麻醉，控制性低血壓，右側(cè)臥位，左側(cè)人路，T11采用經(jīng)胸途徑，切口沿第10肋骨，去除第10肋部分后肋，切開壁胸膜進(jìn)入胸膜腔;T12～L2采用胸膜外、腹膜后途徑，行左側(cè)腰肋部斜切口，必要時去除第12肋，推開后腹膜，切斷膈肌腳，顯露傷椎及相鄰上下椎體;結(jié)扎傷椎及相鄰椎體的節(jié)段血管，顯露傷椎及上下椎體左側(cè)面;徹底切除傷椎上下椎間盤組織和軟骨板及傷椎椎體后上角突入椎管內(nèi)的骨折塊，椎管減壓至硬膜膨隆;切取適當(dāng)長度的鈦網(wǎng)，將切除的骨塊咬成小粒狀填入，在適當(dāng)撐開狀態(tài)下將鈦網(wǎng)置人椎間隙，在硬脊膜表面覆蓋明膠海綿以止血，將剩余的骨粒植在鈦網(wǎng)前和表面;安置前路鈦板;C臂X線機(jī)透視，確認(rèn)內(nèi)固定位置;常規(guī)放置切口引流管，經(jīng)胸腔入路或術(shù)中有胸膜破裂的患者安置胸腔閉式引流管。

3 結(jié)果 本組51例，平均隨訪23.7個月(12～52個月)，無神經(jīng)癥狀加重，無大血管及臟器損傷，無切口感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥;手術(shù)后的椎體高度、Cobb角及椎管容積明顯恢復(fù)，與術(shù)前相比有顯著性差異(P＜0.01)。脊髓不完全性損傷患者神經(jīng)功能按Franke分級有1～3級不同程度的恢復(fù)。

討 論

脊柱的前柱和中柱是脊柱的重要承載和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，胸腰椎爆裂性骨折波及脊柱前柱和中柱，爆裂骨折塊及損傷的椎間盤從前方凸入椎管，引起椎管狹窄，壓迫脊髓神經(jīng)，因此前路手術(shù)是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、解除椎管受壓的最直接、最有效的方法。

前路手術(shù)通過切除損傷的骨塊、椎間盤等，對損傷節(jié)段的脊髓可進(jìn)行直接、充分的減壓，將硬膜完全暴露，可避免過多的牽拉和干擾可能己處于水腫期的脊髓和馬尾神經(jīng)，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件;前路手術(shù)可行可靠的椎體間植骨融合，是支撐固定，內(nèi)固定堅強(qiáng)牢固，不易斷釘斷棒，無需再次取出;前路手術(shù)可矯正脊柱畸形和恢復(fù)脊柱生理曲線，可重建脊柱的負(fù)重功能，術(shù)后不易發(fā)生脊柱后凸畸形、癱瘓加重及遺留慢性腰背痛，遠(yuǎn)期隨訪并發(fā)癥低于后路短節(jié)段內(nèi)固定。但前路手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、對手術(shù)者的要求高，因此必須熟練掌握手術(shù)技術(shù)并嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。相對前路手術(shù)，后路手術(shù)通過間接復(fù)位減壓，創(chuàng)傷相對較小;但后路手術(shù)對凸入椎管的骨塊的減壓依賴后縱韌帶的完整，但即便后縱韌帶完整，后路復(fù)位也不可能使骨塊完全復(fù)位，減壓常不夠徹底［3］、而且經(jīng)后路撐開復(fù)位后，椎體內(nèi)常殘存缺損，后路內(nèi)固定主要起張力帶作用，缺乏前柱支撐，容易造成矯正度丟失和斷釘?shù)炔l(fā)癥。

多數(shù)學(xué)者［4］主張對于有神經(jīng)損傷表現(xiàn)伴椎管前方受壓、椎管壓迫＞50%的患者采用前方入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù);后路手術(shù)主要適用于壓縮骨折和無神經(jīng)損傷表現(xiàn)、椎管壓迫＜50%的爆裂骨折的治療;另外對于伴有后縱韌帶損傷、椎管壓迫＜50%的陳舊骨折，宜選擇前路手術(shù)。對于嚴(yán)重的三柱損傷，單純前路或后路無法實現(xiàn)充分減壓及牢固固定時，可考慮前后路聯(lián)合手術(shù)，但前后聯(lián)合入路手術(shù)時間長、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)慎重選擇［5］。

［1］Dai LY，Jiang LS，Jiang SD.Anterior－only stabilization using plating with bone structural autograft versus titanium mesh cages for two－or three－column thoracolumbar burst fractures:a prospective randomized study［J］.Spine，2009，34(14):1429－1435.

［2］邵高海，鐘斌，趙波，等.前路治療無神經(jīng)損傷胸腰段爆裂骨折的臨床研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(2):221－224.

［3］張志平，沈鋒，熊含穎，等.胸腰椎爆裂骨折并不完全性癱瘓后路手術(shù)后的前路手術(shù)治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(10):795－796.

［4］梁錦峰，朱肖奇，陳榮生，等.Z-plate鋼板進(jìn)行胸腰椎固定31例療效分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(12):2149－2150.

［5］劉軍，項良碧，陳語，等.一期前后聯(lián)合入路治療胸腰椎嚴(yán)重爆裂骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):221－224.