張廣俊，游蘊(yùn)儀，黃圣奇 (廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院功能科，廣東 佛山 528300)

血液透析是維持終末期腎衰竭患者生命的重要治療方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已成為目前首選的血液透析通路，是患者賴以生存的“生命線”，所以保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢至關(guān)重要。筆者通過(guò)對(duì)我院59例終末期腎衰竭患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺彩色多普勒超聲的檢查，監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢情況，根據(jù)超聲檢查結(jié)果，指導(dǎo)臨床治療，從而延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組59例均為2010年2月～2012年10月間在我院進(jìn)行血液透析的終末期腎衰竭患者，男38例，女21例，年齡最小32歲，最大79歲。內(nèi)瘺均為自體橈動(dòng)脈、頭靜脈端側(cè)吻合或端端吻合。

1.2 儀器設(shè)備:采用Philips IE33及西門(mén)子Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。

1.3 研究方法:患者取平臥位，必要時(shí)頭足換位，使內(nèi)瘺側(cè)肢體靠近檢查者。先用二維超聲顯像順橈動(dòng)脈向遠(yuǎn)心端找到吻合瘺口，再用彩色血流顯像確定吻合瘺口，然后通過(guò)瘺口向上跟蹤檢查頭靜脈，了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狀況，包括動(dòng)脈、靜脈和內(nèi)瘺口的內(nèi)徑、血管內(nèi)有無(wú)血栓、斑塊等異?；芈?，同時(shí)判斷瘺口有無(wú)狹窄或閉塞，測(cè)量收縮期峰值血流速度、舒張末血流速度及RI等指標(biāo)，并注意檢查血管周?chē)袩o(wú)異?；芈?。

2 結(jié)果

本組59例患者中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流通暢44例，二維超聲圖像顯示為橈動(dòng)脈與頭靜脈間通過(guò)一橫“U”型無(wú)回聲管道相通，吻合口內(nèi)徑約3～6 mm;頻譜多普勒示橈動(dòng)脈瘺口近心端為高速、低阻血流頻譜，瘺口遠(yuǎn)心端橈動(dòng)脈血流方向正常;瘺口處為高速低阻血流頻譜，血流速度較橈動(dòng)脈高，呈五彩鑲嵌彩色血流顯像;頭靜脈內(nèi)探及動(dòng)脈樣低阻血流頻譜，探壓后靜脈管腔內(nèi)徑變癟。本組患者中15例發(fā)生一種或一種以上并發(fā)癥。血栓形成7例，其中6例完全閉塞(1例患者均當(dāng)天立即溶栓治療后血栓再通，5例溶栓失敗后行內(nèi)瘺重建術(shù))，1例血栓導(dǎo)致頭靜脈狹窄;5例狹窄(發(fā)生于頭靜脈2例，3例位于吻合口)，其中發(fā)生于吻合口內(nèi)徑最窄為1.1 mm，血流速度明顯升高，最高達(dá)539 cm/s(圖1);2例靜脈瘤樣擴(kuò)張;1例假性動(dòng)脈瘤。

圖1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口狹窄處血流速度增快達(dá)539 cm/s

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的重要環(huán)節(jié)之一，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，準(zhǔn)確評(píng)估血管通路的功能，以便采用適當(dāng)?shù)姆椒ń鉀Q并發(fā)癥，才能更好維護(hù)血管通路的功能，保持血管通路的長(zhǎng)久使用［1］。數(shù)字減影血管造影是目前血管通路檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但他具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、操作復(fù)雜的特點(diǎn)，從而影響了該項(xiàng)檢查的應(yīng)用［2］。而彩色多普勒超聲與之相比具有方法簡(jiǎn)便、結(jié)果可靠、無(wú)損傷、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是血液透析患者血管通路常規(guī)監(jiān)測(cè)的一種有效方法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥如下。

動(dòng)靜脈內(nèi)漏血栓形成、狹窄可致血流透析量異常。血栓形成是內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥之一，而且血栓形成大多數(shù)繼發(fā)于吻合口狹窄，是內(nèi)瘺阻塞的主要原因［3］。本組44例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流通暢，吻合口內(nèi)徑約3～6 mm，血流量達(dá)到透析要求。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血栓位置、血栓累及的范圍、回聲強(qiáng)度等。完全阻塞后，吻合口無(wú)血流信號(hào)，橈動(dòng)脈血流頻譜恢復(fù)正常的三相波型，頭靜脈血流恢復(fù)為連續(xù)性帶狀靜脈型頻譜。本組1例經(jīng)溶栓治療后血栓再通，血流量達(dá)標(biāo)，5例因血栓范圍較大或時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致溶栓失敗，需行內(nèi)瘺重建術(shù)。動(dòng)靜脈內(nèi)漏狹窄多發(fā)生于吻合口和頭靜脈，多由于反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜增厚，穿刺部位易形成疤痕，與周?chē)M織粘連引起，吻合口狹窄可導(dǎo)致血流量減少，影響透析質(zhì)量。二維超聲圖像顯示瘺口處及頭靜脈管壁明顯增厚，管腔變窄，彩色多普勒示彩流束變窄，局部呈花色血流，多普勒頻譜測(cè)量狹窄處血流速度明顯增高(圖2)。本組2例超聲檢查明確狹窄后在其近心端行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)，術(shù)后血液透析量達(dá)標(biāo)。3例在對(duì)側(cè)肢體行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。1例血栓導(dǎo)致頭靜脈狹窄溶栓后再狹窄，最后行對(duì)側(cè)肢體行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。

圖2 頭靜脈管壁明顯增厚，管腔變窄，局部呈花色血流

靜脈瘤樣擴(kuò)張也是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組2例，超聲表現(xiàn)為頭靜脈局部顯著增寬，即靜脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，瘤體內(nèi)可有血栓形成。分析其主要原因是內(nèi)瘺使用過(guò)早(＜3周);其次為同一部位反復(fù)靜脈穿刺;或者與瘺口紊亂血流沖擊所致。本組2例均無(wú)狹窄，血流量達(dá)到透析要求，沒(méi)做特別處理，繼續(xù)使用。

假性動(dòng)脈瘤常發(fā)生在反復(fù)穿刺部位，加之壓迫不當(dāng)、醫(yī)務(wù)人員操作失誤所致。二維超聲顯示動(dòng)脈周?chē)幸徊珓?dòng)性液性暗區(qū)，位于動(dòng)脈一側(cè)，彩色多普勒示暗區(qū)內(nèi)湍流(見(jiàn)圖3)，在動(dòng)脈破口處可探及湍流或高速噴射狀血流頻譜。本組1例假性動(dòng)脈瘤患者切除橈動(dòng)脈瘤后，行頭靜脈近心端與橈動(dòng)脈近心端，端端吻合，吻合后血管通血良好。盜血綜合征，瘺口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)反向血流，經(jīng)瘺口流入靜脈內(nèi)，引起瘺口遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血，臨床表現(xiàn)為手部缺血癥狀，本組未見(jiàn)典型病例。

有學(xué)者主張應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)造瘺目標(biāo)血管進(jìn)行術(shù)前檢查篩選、定位，彩色多普勒超聲能夠清晰顯示目標(biāo)血管位置、管腔內(nèi)徑、通暢度、內(nèi)膜情況，判斷是否適合造瘺，減少術(shù)后內(nèi)瘺血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)使用壽命［4］。彩色多普勒超聲還可以跟蹤觀察，評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟［5］，避免過(guò)早使用而影響使用壽命。

圖3 橈動(dòng)脈旁假性動(dòng)脈瘤形成圖像

彩色多普勒超聲作為一種操作簡(jiǎn)便、結(jié)果可靠、無(wú)損傷、重復(fù)性好的影像學(xué)檢查方法。通過(guò)定期對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，使終末期腎衰竭患者在接受血液透析治療過(guò)程中，隨時(shí)了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢狀況，有無(wú)并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床治療，有利于加強(qiáng)內(nèi)瘺功能的維護(hù)，延長(zhǎng)使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 葉朝陽(yáng).血管通路的功能評(píng)估［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6(7):361.

［2］ 溫黎青，龔智峰.血液透析血管內(nèi)瘺狹窄的檢測(cè)及其防治［J］.中國(guó)血液凈化，2008，7(9):491.

［3］ 王秀杰.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.赤峰學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2009，25(2):65.

［4］ 高海港，蘇光明，祝莉，等.超聲對(duì)血液透析術(shù)前血管的觀察和評(píng)價(jià)［J］，中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18(2):56.

［5］ 田 浩，郁正亞.彩色多普勒超聲評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟［J/CD］，中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5(4):1019.