李耀志，謝藝才，黃思維 (廣西梧州市紅十字會醫(yī)院磁共振室，廣西 梧州 543002)

鼻咽癌是我國頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，廣西屬鼻咽癌高發(fā)區(qū)。鼻咽癌國內(nèi)2008分期確立了磁共振成像(MRI)作為鼻咽癌分期的首要方法，是制定放療方案的依據(jù)。鼻咽癌約90%以上是低分化鱗癌?，F(xiàn)階段隨著計算機的廣泛發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)的進一步更新，CT功能成像在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究方面起著越來越重要的作用和地位［1］。但臨床上關(guān)于磁共振成像技術(shù)相關(guān)的研究和報道還比較少，特別是彌散成像技術(shù)的研究相比而言更加少。筆者旨在探討1.5T磁共振彌散加權(quán)成像對鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤診斷的研究價值，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年8月～2011年4月我院就診的鼻咽癌患者189例，其中男104例，女85例;年齡18～76歲，平均(45.3)歲，所有鼻咽癌患者均確診。正常對照組選取37名健康志愿者，其中男性患者21例，女性患者16例;年齡最小24歲，最大76歲，平均40.9歲。

1.2 方法:應(yīng)用Siemens Novus 1.5T磁共振掃描機，頭部線圈、體部線圈。第一步，先進行橫斷面T1、T2掃描;第二步，行彌散加權(quán)成像，利用MR拷貝軟件功能使DWI層面與T1、T2保持一致。DWI使用SE－EPI技術(shù)，選取擴散敏感系數(shù)b= 1 000 s/mm2;TR/TE:3 400/98 ms。視野(FOV):280 mm× 340 mm，層厚5 mm，掃描時間36 s。將鼻咽癌組中伴單側(cè)和/或雙側(cè)咽后和/或頸深組淋巴結(jié)且符合下列條件的，歸于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組:單發(fā)或2個以上淋巴結(jié)融合，邊界可以不清楚，咽后組淋巴結(jié)最短軸徑線≥5 mm［2］，頸深上組淋巴結(jié)最短軸徑線≥10 mm［2］，其中由于頸深上淋巴結(jié)存在大片壞死致無法測量的不歸入本組計算。將對照組中符合下列條件的歸于正常淋巴結(jié)組:位于淋巴引流區(qū)的類圓形、圓形及橢圓形等淋巴結(jié)，無液化壞死，信號均勻，邊界清楚，最短軸徑線 ＜10 mm［2］，其中雙側(cè)咽后組淋巴結(jié)最短軸徑線≤5 mm［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析:使用SPSS13.0的統(tǒng)計軟件，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

189例鼻咽癌患者共檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)322枚(咽后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)110枚、頸深上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)212枚)，37名志愿者共檢出頸部淋巴結(jié)52枚，b=1 000時，良性淋巴結(jié)組淋巴結(jié)的ADC值(1.34±0.18)×10－3mm2/s，顯著高于相應(yīng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組的ADC值(0.81±0.23)×10－3mm2/s，(t=15.8514，P＜0.05)。

3 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，過往從淋巴結(jié)大小來判斷淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移［3］，但是臨床實踐結(jié)果表明，單純從淋巴結(jié)大小來判斷淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確性不高。MR擴散加權(quán)成像技術(shù)是在自旋回波序列基礎(chǔ)上，在180°脈沖的兩側(cè)同時施加一對方向相反、大小相等的擴散敏感梯度場，經(jīng)其作用，該方向上的水分子擴散運動將變成質(zhì)子失相位、信號衰減，從而形成DWI信號異常，由此可見，DWI信號強度由兩種因素決定:自旋－自旋和擴散。人體組織器官內(nèi)水分子擴散運動分為三類:細胞內(nèi)擴散、細胞外擴散、水分子的跨膜擴散，而擴散運動受到細胞內(nèi)細胞器、組織結(jié)構(gòu)、組織大分子、細胞內(nèi)、外水的黏滯度與比例、膜通透性、溫度及渦電流的影響。因此，DWI序列上信號的強度和ADC值隨組織的結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)改變而改變，當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)惡性腫瘤浸潤時，腫瘤組織破壞并代替淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞的細胞核異型性高，細胞核大，核漿比例升高，細胞內(nèi)間隙減小;腫瘤細胞增多并且其排列緊密，淋巴結(jié)內(nèi)血管紊亂、屈曲狹窄、動靜脈短路等，細胞外容積較正常的明顯減少，導(dǎo)致細胞外間隙減小，從而阻礙轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中水分子的擴散運動，致使DWI信號升高，腫瘤細胞數(shù)量增加是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)DWI信號增高的主要原因，由此可見，DWI既有T2信號的敏感性，又能反映轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中水分子擴散運動受限情況，由此得出結(jié)論，DWI對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率是比較高。見圖1。

圖1 短徑較少的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也能檢出

本研究中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組的 ADC值(0.81±0.23)× 10－3mm2/s低于良性淋巴結(jié)組淋巴結(jié)的 ADC值(1.34± 0.18)×10－3mm2/s P=0.0000)，與國內(nèi)外多位學(xué)者的結(jié)果基本相符。例如:Vandecaveye等利用1.5T磁共振行MR擴散加權(quán)成像技術(shù)對頭頸部鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行研究，其結(jié)果顯示:當(dāng)b值取1 000時，惡性腫大淋巴結(jié)組的ADC值為(0.85±0.27)×10－3mm2/s，良性腫大淋巴結(jié)組的ADC值為(1.19±0.22)×10－3mm2/s，惡性腫大淋巴結(jié)組的ADC值，見圖2。明顯小于良性腫大淋巴結(jié)組的ADC值，見圖3(P＜0.0001)，當(dāng)ADC=0.94×10－3mm2/s時，特異性、敏感性分別為94%和84%，準(zhǔn)確性達91%，與國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果相似。頸部良、惡性淋巴結(jié)疾病的ADC值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張譖等指出［2］，DWI與常規(guī)MR比較，敏感性更高，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于正常淋巴結(jié)。劉妍等指出［4］，惡性淋巴結(jié)疾病的ADC值低于反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)。就目前情況而言，MR擴散加權(quán)成像可以作為判斷淋巴結(jié)良、惡性的常規(guī)檢查序列，但是良、惡性淋巴結(jié)的ADC值有一定范圍的重疊，其成因可能與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的壞死組織存在與否、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)受累程度不一等因素有關(guān)，另外DWI圖像信號受多種因素影響，從而影響ADC值測量的精確性。

圖2 小于良性淋巴結(jié)的ADC值

圖3 惡性腫大淋巴結(jié)ADC值明顯

總之，彌散成像對鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有一定的診斷價值，能夠為制定放療方案提供依據(jù)，當(dāng)然也存在局限性和不足:判斷為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，未能得到活檢病理證實。

［1］ 李如迅，杜 煜，時高峰，等.縱隔病理性淋巴結(jié)多層螺旋CT灌注成像技術(shù)研究［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(2):157.

［2］ 張 譖，粱碧玲，高 立，等.頸部淋巴結(jié)的MR擴散加權(quán)成像［J］.臨床放射學(xué)雜志，2007，26(3):244.

［3］ 陳韻彬，梁碧玲.鼻咽癌2008分期方案解讀［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43(10):1119.

［4］ 劉 妍，夏黎明，鄒明麗，等.磁共振擴散加權(quán)成像在頸部淋巴結(jié)病變中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(9): 963.