陳安華，譚建蘭，彭風(fēng)云，梁汝忠 (廣東省湛江市第四人民醫(yī)院內(nèi)四科，廣東 湛江 54008)

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見的急危重病，病情重，變化快，病死率高;早期充分持續(xù)的再灌注治療是減少心肌壞死、降低死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵。雖然經(jīng)皮介入治療在冠心病應(yīng)用中越來越廣泛，但是溶栓治療對沒有條件進(jìn)行直接急診冠狀動(dòng)脈介入的基層醫(yī)院仍然是減少心肌梗死患者死亡率和改善預(yù)后的重要方法［1］。近幾年來，筆者將臨床護(hù)理路徑(CNP)的概念引入到急性心肌梗死患者溶栓治療中［2］，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月～2011年12月收治的90例AMI患者，其中2010年1～12月在我科室住院的急性心肌梗死患者45例為對照組，男37例，女8例，年齡42～78歲，平均(59.33±10.74)歲;發(fā)病至入院的時(shí)間0.5～12 h，平均(3.20±2.50)h;心功能分級:KillipⅠ級25例，Ⅱ級7例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。選擇2011年1～12月在我科室住院的與對照組匹配的45例急性心肌梗死患者(實(shí)施臨床護(hù)理路徑者)為觀察組，男38例，女7例，年齡41～79歲，平均(59.62 ±8.5)歲;發(fā)病至入院的時(shí)間0.5～12 h，平均(3.1±2.88)h;心功能分級:KillipⅠ級24例，Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院的時(shí)間、梗死部位、心功能分級等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)在12 h內(nèi)，心電圖兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV患者。②急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)在12～24 h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往腦出血病史;②腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形等);③顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移);④3個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中(不包括3 h內(nèi)的缺血性腦卒中);⑤可疑主動(dòng)脈夾層;⑥活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì);⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷;

1.3 方法:兩組患者入院均即行心電監(jiān)護(hù)，給予絕對臥床休息、吸氧、有效止痛鎮(zhèn)靜、靜脈溶栓等常規(guī)治療。對照組采用我院制訂的AMI患者的搶救流程和常規(guī)的治療和護(hù)理方法;觀察組采用由護(hù)理專家及臨床護(hù)士進(jìn)行審核、修改、補(bǔ)充、完善、定稿的AMI患者溶栓治療臨床護(hù)理路徑(詳見表1)［1］;科室對路徑表進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)考核，實(shí)施時(shí)由護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生按照路徑內(nèi)容提示，根據(jù)患者的需要、病情進(jìn)行評估，落實(shí)措施，評價(jià)效果?？剖抑魅巍⒆o(hù)士長隨時(shí)檢查措施落實(shí)情況，并進(jìn)行督促指導(dǎo)評價(jià)，患者出院前評價(jià)路徑是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)記錄偏差。在接到急診科電話時(shí)，準(zhǔn)備床鋪、氧氣、監(jiān)護(hù)設(shè)備、溶栓及急救藥物等;1～10 min內(nèi)，入住ICU絕對臥床、持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和18導(dǎo)聯(lián)心電圖、氧療等;雙管建立靜脈通道，肌內(nèi)注射杜冷丁75 mg，鎮(zhèn)靜;11～30 min內(nèi)，急查血常規(guī)、凝血功能、心肌酶、血糖、電解質(zhì)等;醫(yī)生分析病情、確定診斷，排除禁忌證及和患者家屬溝通并簽字;使用尿激酶150萬U加NaCl溶液100m l于30～60 min內(nèi)靜脈滴入;31～120 min內(nèi)，療效評估，護(hù)士密切觀察患者出血并發(fā)癥、低血壓狀態(tài)、心律失常、再梗死及心臟破裂等，發(fā)現(xiàn)異常傾向及時(shí)報(bào)告并做好搶救準(zhǔn)備;121～360 min內(nèi)，溶栓結(jié)束6 h皮下注射低分子肝素鈣，共3～5 d;飲食:禁食至胸痛緩解，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食;使用緩瀉劑:防止用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失常、心功能衰竭等。

1.4 滿意度:在患者出院時(shí)發(fā)放我院設(shè)計(jì)的“住院患者護(hù)理滿意度測評表”，包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、健康教育、關(guān)愛患者和心理支持等方面。

1.5 效果評價(jià):比較兩組患者入院至溶栓治療的時(shí)間、治療成功率、出血發(fā)生率;院內(nèi)心肌梗死再次復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及護(hù)理滿意度等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料，采用t做組間比較，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院至溶栓治療的時(shí)間、治療成功率、出血發(fā)生率比較:觀察組患者從入院至溶栓治療的時(shí)間明顯短于對照組，對照組溶栓成功率低于觀察組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組與對照組出血發(fā)生率比較(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

2.2 兩組患者院內(nèi)心肌梗死再次復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較:觀察組院內(nèi)心肌梗死再次復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。2.3 兩組滿意度比較:觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表1 兩組患者入院至溶栓治療的時(shí)間、治療成功率、出血發(fā)生率(±s)

表1 兩組患者入院至溶栓治療的時(shí)間、治療成功率、出血發(fā)生率(±s)

注:與對照組比較，①P＜0.05

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表2 兩組患者院內(nèi)心肌梗死再次發(fā)作率、住院時(shí)間、費(fèi)用(±s)

表2 兩組患者院內(nèi)心肌梗死再次發(fā)作率、住院時(shí)間、費(fèi)用(±s)

注:與對照組比較，①P＜0.05

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表3 兩組患者的滿意度［例(%)］

3 討論

臨床護(hù)理路徑是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊者所設(shè)定的住院護(hù)理。他由患者的每一診斷的常規(guī)護(hù)理計(jì)劃綜合而成，能夠幫助護(hù)理人員判斷患者預(yù)后，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)護(hù)理人員能立即實(shí)施必要的干預(yù)措施。AMI治療的關(guān)鍵是在急救的“時(shí)間窗”內(nèi)使閉塞冠狀動(dòng)脈再通挽救瀕臨壞死的缺血心肌，縮小梗死面積，降低并發(fā)癥和病死率;發(fā)病3 h溶栓治療與直接經(jīng)皮冠介入療效相似。因此，AMI患者溶栓治療開始治療時(shí)間越早，血管開通時(shí)間越早，治愈率越高。結(jié)果顯示，實(shí)施臨床護(hù)理路徑后，縮短AMI患者冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間，將原來入院至溶栓治療的時(shí)間從(67.5±12.5)min縮短至(25± 2.5)min，尿激酶的溶栓成功率明顯提高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本研究對AMI患者自入院就實(shí)施臨床護(hù)理路徑，使護(hù)士有了預(yù)見性、計(jì)劃性、科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程［3］，從時(shí)間上預(yù)測患者下一步的救治措施，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)采取緊急干預(yù)，贏得有效時(shí)機(jī)，降低心肌梗死復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格按照路徑的程序?qū)嵤┯行У淖o(hù)理，主動(dòng)地沿路徑內(nèi)容進(jìn)行工作，減少了工作的盲從性和無效護(hù)理，縮短了患者的住院天數(shù)。結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用和院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明臨床護(hù)理路徑是一個(gè)高品質(zhì)高效率、低成本的使患者得到真正實(shí)惠服務(wù)模式［4］。

臨床護(hù)理路徑的干預(yù)，觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表現(xiàn)通過制定以患者為中心的最佳服務(wù)路徑，在實(shí)施過程中醫(yī)生護(hù)士主觀上重視和關(guān)心患者，同時(shí)臨床路徑每天由護(hù)士長晨間查房時(shí)進(jìn)行檢查、評價(jià)，要求護(hù)理人員必須向患者解釋路徑有關(guān)內(nèi)容和問題，系統(tǒng)全面地進(jìn)行健康教育。住院患者有強(qiáng)烈的健康知識需求愿望，這樣滿足了患者的健康需求，加強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通，增加了患者滿意度。

近年來，隨著介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，使溶栓治療在急性心肌梗死急性期治療中的地位受到輕視，但是溶栓治療具有簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)。筆者認(rèn)為，在目前在我國醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，基層醫(yī)院溶栓治療仍然具有重要地位。本研究結(jié)果表明，實(shí)施臨床護(hù)理路徑，使心肌梗死患者在可救治的“時(shí)間窗”內(nèi)得到救治，明顯縮短急性心肌梗死患者入院至溶栓治療的時(shí)間，明顯提高溶栓治療的成功率，降低急性心肌梗死復(fù)發(fā)率和死亡率，降低并發(fā)癥和保護(hù)心臟功能，并通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑，縮短患者住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度，對提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率起著重要的意義，值得基層醫(yī)院的臨床推廣的管理模式。

［1］ 趙小愛，郭小艷.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者溶栓治療中的應(yīng)用［J］.臨床現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，7(7):33.

［2］ 張 蕊.臨床護(hù)理路徑在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，8(25):32.

［3］ 鄧雪瓊，江良英.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用與探討［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，9(17):118.

［4］ 譚建蘭，陳安華，廖小喬.臨床護(hù)理路徑對急性腦卒中患者康復(fù)效果、住院費(fèi)用、及護(hù)理滿意度的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，22(28):25.