王揚(yáng)天

我國是世界上老年人口最多的國家，截至2012 年底，我國老年人口數(shù)量達(dá)到1.94 億，占總?cè)丝诘?4.3%，而且這個群體的數(shù)量在未來一個較長的時期內(nèi)將會逐年增大，預(yù)計(jì)2050 年將達(dá)到4 億。2008年的數(shù)據(jù)顯示，在我國60 ～69 歲的老年人群糖尿病的患病率男性達(dá)18.1%，女性為20.3%;≥70 歲老年人群糖尿病的患病率男性達(dá)21.8%，女性為22.0%。如果是糖耐量異常的患病率，60 ～69 歲的老年男性達(dá)24.1%，女性為22.2%;≥70 歲老年男性達(dá)26.4%，女性為26.2%［1］。面對如此龐大的老年糖尿病患病人群，我們不難發(fā)現(xiàn)其具有鮮明的臨床特點(diǎn):(1)糖尿病的病程長，并發(fā)癥多，尤其是各種血管和神經(jīng)病變的發(fā)生率大大增加;(2)老年患者的運(yùn)動能力隨年齡增長有明顯下降;(3)老年患者較年輕患者的自我管理能力明顯不足;(4)臨床合并患有其他疾病的比率明顯增高。因此，這些特點(diǎn)也成為了老年糖尿病臨床研究的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，新的方法、新的技術(shù)、新的理念不斷推出，值得我們在臨床認(rèn)真學(xué)習(xí)和思考。

首先讓我們關(guān)注一下老年糖尿病患者的主要死亡原因——心血管疾病。在過去的10 年，由于心血管風(fēng)險(xiǎn)因素控制水平和治療水平的提高，糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率有所下降，其中新的心血管疾病治療手段和技術(shù)的應(yīng)用起了巨大的推動作用:用血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，用于各種糖尿病合并冠脈病變治療;冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)聯(lián)合干細(xì)胞移植，治療糖尿病合并心肌梗死;各種射頻消融和起搏器植入，治療糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變;左心室輔助裝置與左室成形術(shù)，治療糖尿病性心肌病變引起的重度心衰和缺血性心肌病。如何熟練掌握和正確使用這些新技術(shù)，是內(nèi)分泌科和老年心血管科醫(yī)生需要傾力合作的臨床課題。

接下來讓我們關(guān)注一下在老年人群同樣多發(fā)的糖尿病和腫瘤之間的關(guān)系問題。多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，糖尿病人群中，胰腺癌、肝癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及膀胱癌等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，合并糖尿病的癌癥患者死亡率也普遍升高，糖尿病患者所有癌癥的死亡率是非糖尿病患者的1.41 倍［2］。糖尿病與惡性腫瘤間存在復(fù)雜的相互聯(lián)系，高胰島素血癥、高糖血癥、降糖治療都可能是糖尿病患者罹患癌癥的高危因素，而抗腫瘤藥物也可能影響糖代謝甚至誘發(fā)糖尿病。如何預(yù)防和控制糖尿病患者腫瘤的發(fā)生，如何改善糖尿病合并腫瘤患者的血糖控制，值得我們深思。

再讓我們關(guān)注一下嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量甚至威脅生命的糖尿病足問題。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示糖尿病足患者人數(shù)正在逐年增多，有文獻(xiàn)報(bào)道已達(dá)到糖尿病患者的49.5%［3］;同時糖尿病足患者的平均年齡＞60 歲，活動度下降，特別是髖部活動困難，視力下降使得老年人不容易檢查自己的足部，甚至足部已經(jīng)有損傷，也不能得到及時的發(fā)現(xiàn)和治療;約80%的糖尿病患者截肢是起因于足潰瘍，預(yù)防和正確處理足的潰瘍，就可以使截肢率明顯下降，因此在老年糖尿病足防治方面，如何做好危險(xiǎn)因素的識別、感染的控制、局部的血液循環(huán)改善、專業(yè)化的清創(chuàng)及多學(xué)科協(xié)作治療和全身綜合治療，這些都是臨床需要解決的難題。

我們也同樣不能忽視，運(yùn)動減少或運(yùn)動缺乏是導(dǎo)致老年糖尿病患者患病率增加的諸多原因中的重要一環(huán)。流行病學(xué)研究表明，不論是業(yè)余時間的休閑運(yùn)動，還是規(guī)律的日常運(yùn)動均可顯著降低糖尿病患者的發(fā)病率［4］。在實(shí)際工作中，如何確定老年糖尿病患者的運(yùn)動形式和運(yùn)動量，如何甄別不同老年糖尿病患者的運(yùn)動禁忌證和注意事項(xiàng)，需要跨學(xué)科的協(xié)作，從而制定出一套完整的運(yùn)動評估和治療方案，使運(yùn)動治療更趨于合理，并減少運(yùn)動相關(guān)性損傷。

最后讓我們關(guān)注一下老年糖尿病患者的胰島素規(guī)范化注射問題。研究表明我國的糖尿病患者中，只有＜10%的患者掌握了正確的胰島素注射技術(shù)，直接導(dǎo)致我國已經(jīng)使用胰島素治療的患者中只有37%的患者血糖達(dá)標(biāo)［5-6］。老年糖尿病患者普遍存在對血糖的自我管理不足、胰島素注射不規(guī)范等問題，因此，選擇合適長度的注射針頭，每次注射及時更換，對注射部位進(jìn)行有規(guī)律的輪換，這些都是臨床必須重視的問題，千萬不要小看了一個簡單的注射技術(shù)，解決好了可有效減少皮下硬節(jié)和脂肪增生的發(fā)生，避免血糖波動，提高胰島素治療效果，緩解各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，真所謂“小針頭里有大學(xué)問”。

本專題有5 篇文章，共同探討了老年糖尿病這一復(fù)雜臨床課題的幾個熱點(diǎn)，同樣的熱點(diǎn)還有很多:例如老年糖尿病的脂代謝異常、老年糖尿病的合理血糖控制、老年糖尿病與憂郁癥等。希望今后對老年糖尿病能有更多的關(guān)注，對老年糖尿病人能有更多的關(guān)心，有更多的關(guān)于老年糖尿病的醫(yī)學(xué)難題被解開。

［1］ Yang W，Weng J，Jia W，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］. N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

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［3］ Pataky Z，Vischer U. Diabetic foot disease in the elderly［J］. Diabetes Metab， 2007，33 (Suppl 1 ):S56-S65.

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