劉守正，劉加元，張成亮，宋玉鑫

(1.江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨三科，江蘇沭陽 223600;2.甘肅省人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730000)

多節(jié)段退行性腰椎管狹窄是指兩個或兩個以上節(jié)段的椎管狹窄，常合并退變性滑脫、側(cè)彎及椎間不穩(wěn)。減壓加融合是目前治療多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的主要方法之一，全椎板切除和半椎板切除均不同程度地破壞了腰椎的穩(wěn)定性，如將減壓節(jié)段均予以融合可能帶來術(shù)后并發(fā)癥多、相鄰節(jié)段退變、加速及融合率下降等問題。為此，我院自2008年6月至2011年1月，在充分減壓的基礎(chǔ)上選擇性融合減壓節(jié)段結(jié)合棘突椎板回植椎管成形術(shù)治療35例多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥患者，取得較好臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例，其中男23例，女12例;年齡47～76歲，平均68歲。病程1～15年，平均3年。病變節(jié)段L2～3～L4～512 例，L3～4～L5S118 例，L4～5～L5S15例。所有患者術(shù)前經(jīng)3個月以上系統(tǒng)保守治療無效。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有不同程度的腰腿痛及間歇性跛行。表現(xiàn)慢性腰痛30例，行走表現(xiàn)單側(cè)肢體疼痛21例，雙側(cè)14例，單側(cè)肢體感覺障礙15例，雙側(cè)感覺障礙5例，伴會陰區(qū)感覺減退、大小便功能障礙者2例。

1.3 影像學(xué)資料 術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及動力位X線片、CT、MRI檢查。X線觀察腰椎退行性改變情況，評價腰椎不穩(wěn)及滑脫。根據(jù)臨床表現(xiàn)、客觀體征及影像學(xué)資料綜合分析，確定狹窄的主要與次要節(jié)段，對有狹窄伴不穩(wěn)表現(xiàn)的單節(jié)段予以融合。CT觀察病變節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、椎間盤突出情況。MRI觀察硬脊膜受壓及椎管狹窄程度。

1.4 手術(shù)方法 本組病例均為全身麻醉，取俯臥位，做后正中切口，保留棘上韌帶、棘間韌帶，骨膜下剝離兩側(cè)骶棘肌，顯露棘突、兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突。根據(jù)術(shù)前計劃在需要融合節(jié)段先置入椎弓根螺釘，于狹窄節(jié)段上1個椎板下2/3至下一個椎板上1/3切斷棘上韌帶。于棘突根部和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣之間垂直截斷椎板，取下棘突椎板聯(lián)合體，濕紗布包裹備用，顯露硬膜囊和椎管。用小骨刀切除兩側(cè)椎板內(nèi)緣和黃韌帶、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、椎弓根內(nèi)側(cè)，潛行擴大椎管。對不穩(wěn)或椎間盤突出嚴(yán)重的椎間隙進行松解及椎間盤摘除，取髂骨行椎間植骨融合。使用電鉆在潛行減壓后的椎板打孔，用打孔器在取下的椎板兩側(cè)相應(yīng)部位打孔，穿入單股或雙股可吸收1號縫線，將棘突椎板復(fù)合體原位回植近解剖復(fù)位后打結(jié)固定。使椎管重新成形，在上下棘突根部打孔并用可吸收1號縫線捆扎固定，縫合棘上韌帶，將棘上韌帶與兩側(cè)的腰背筋膜全層縫合，逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理及療效評價 術(shù)后48～72 h拔出引流管，常規(guī)使用抗生素3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后第2天行直腿抬高鍛煉，3～7 d后在胸腰支具保護下進行負(fù)重康復(fù)鍛煉，支具佩戴3個月。采用日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)(29分法)評價。改善率:(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%。療效評價:100%為治愈，75% ～99%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，小于25%為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用單因素方差分析，對術(shù)前及末次隨訪JOA評分進行比較分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組35例患者均獲12～36個月隨訪，平均18個月，共融合固定35個節(jié)段，減壓100個節(jié)段，平均2.85個節(jié)段。術(shù)前JOA評分(13.86±4.43)分，末次隨訪時(24.49±3.74)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.835，P=0.00)。末次隨訪改善率33.33% ～100%，其中優(yōu)20例，良12例，可3例，優(yōu)良率91.43%。術(shù)后1例發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥后治愈。1例術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，術(shù)后72 h拔出引流管，患者俯臥3 d后愈合。35例患者對術(shù)后療效均滿意，其中3例感覺腰背部僵硬不適，仍認(rèn)為手術(shù)明顯改善了生活質(zhì)量。

3 討 論

多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥多合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或退行性側(cè)彎，傳統(tǒng)手術(shù)治療主要以椎板切除減壓及神經(jīng)根管減壓為主。由于減壓范圍大，椎板及關(guān)節(jié)突去除較多，術(shù)后腰椎穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞。為重建腰椎穩(wěn)定性，避免術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性不穩(wěn)定，多節(jié)段減壓結(jié)合長節(jié)段融合是治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥較為常用的治療方法。椎板切除減壓可充分暴露椎管、解除狹窄因素，使硬膜囊及神經(jīng)根徹底減壓，近期療效滿意;由于缺乏椎板有效的保護，硬膜囊及神經(jīng)根易發(fā)生黏連，加重骨質(zhì)增生而產(chǎn)生再次狹窄，造成醫(yī)源性腰椎管狹窄而影響手術(shù)遠期效果。鄰近節(jié)段退變是多節(jié)段固定融合后的常見并發(fā)癥，是脊柱外科醫(yī)生越來越關(guān)注的問題之一。普遍認(rèn)為，融合節(jié)段越長，鄰近運動節(jié)段應(yīng)力越集中，越易引起鄰近節(jié)段的退變［1］，且假關(guān)節(jié)發(fā)生率增加［2］。針對上述問題，近年來出現(xiàn)了選擇性椎板開窗減壓及椎板成形術(shù)，保留了腰椎后柱大部分骨和韌帶完整性，對治療腰椎管狹窄癥臨床效果滿意［3］;張超等［4］采用長節(jié)段減壓短節(jié)段融合治療多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥，在保留更多運動節(jié)段的同時未影響腰椎穩(wěn)定性，取得良好臨床效果。

我們直接截取棘突椎板韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，顯露椎管，直視下利用小骨刀鑿除椎板內(nèi)板及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，如此可徹底擴大椎管及側(cè)隱窩，再處理椎間盤，避免人為牽拉神經(jīng)根產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，然后將棘突椎板進行原位回植固定。該術(shù)式基本恢復(fù)了病變節(jié)段脊柱解剖結(jié)構(gòu)，符合脊柱三柱理論，待骨性愈合或纖維愈合后，恢復(fù)和保持了腰椎的穩(wěn)定性。研究表明［5，6］，長節(jié)段融合可能帶來更多嚴(yán)重的相鄰節(jié)段退變，融合節(jié)段越長，相應(yīng)的臨床功能評價越差。因此，對術(shù)前就有的不穩(wěn)定節(jié)段或狹窄嚴(yán)重、減壓術(shù)中去除關(guān)節(jié)突較多的主要責(zé)任節(jié)段給予選擇性融合，可能在一定程度上減少由于長節(jié)段融合所導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變加速的發(fā)生［4］。本組35例患者，采用選擇性融合減壓節(jié)段結(jié)合棘突椎板回植椎管成形術(shù)治療，均未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)及頑固性腰痛，術(shù)后放射性下肢痛及間歇性跛行均得到明顯改善，取得良好的臨床效果。

總之，避免長節(jié)段融合固定帶來的遠期并發(fā)癥，針對患者的具體情況，選擇性固定融合減壓節(jié)段結(jié)合棘突椎板回植椎管成形術(shù)，可能是多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的合理思路。

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