商衛(wèi)林，黃偉，曹崢，吳聞文，侯樹(shù)勛

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨二科，北京 100037)

腰椎退變可引起腰椎間盤突出、椎管狹窄、不穩(wěn)、滑脫等，導(dǎo)致腰腿長(zhǎng)期疼痛，嚴(yán)重影響工作和生活，且保守治療往往無(wú)效，常需手術(shù)治療。脊柱融合術(shù)長(zhǎng)期被認(rèn)為是治療腰椎退變性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，療效較持久、明確。但融合術(shù)后脊柱活動(dòng)受限，可引起鄰近節(jié)段退變加快、腰椎不穩(wěn)和狹窄、假關(guān)節(jié)形成等風(fēng)險(xiǎn)［1，2］。因此，非融合技術(shù)概念被提出并應(yīng)用于臨床。Dynesys系統(tǒng)(dynamic neutralization system，DNS)是目前臨床應(yīng)用最多的后路非融合系統(tǒng)，到2005年全球已實(shí)施28 000多例手術(shù)［3］，取得了良好的效果。但目前對(duì)Dynesys系統(tǒng)臨床應(yīng)用報(bào)道多為近期臨床療效觀察(國(guó)內(nèi)大多數(shù)隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月［4］)，長(zhǎng)期臨床療效觀察的報(bào)道比較少。本院2006年1月至2010年6月共實(shí)施Dynesys系統(tǒng)植入術(shù)43例，隨訪均超過(guò)2年，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年1月至2010年6月于本院實(shí)施Dynesys系統(tǒng)植入術(shù)患者共43例，其中男18例，女25例;年齡35～70歲，平均(52.2±10.6)歲;病史18～172個(gè)月，平均(92.1±45.9)個(gè)月。影像學(xué)診斷為腰椎退行性病變，其中單純退行性腰椎管狹窄患者21例，腰椎管狹窄并椎間盤突出患者15例，腰椎管狹窄伴退行性腰椎滑脫(Ⅰ度滑脫)患者5例，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者2例，均經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，于我院實(shí)施Dynesys系統(tǒng)植入術(shù)。單節(jié)段固定者36例:L2～L32例，L3～L42例，L4～L521例，L5～S111例;雙節(jié)段固定者7例:L3～L54例，L4～S13例。

Dynesys系統(tǒng):由鈦合金椎弓根螺釘、合成聚酯套管和聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯(polyethylene terephthalate，PET)繩索組成，通過(guò)椎弓根螺釘固定，使用合成聚酯套管和PET繩索將螺釘連接起來(lái)，可恢復(fù)脊柱序列及其穩(wěn)定性，維持腰椎節(jié)段的正常或接近正常的運(yùn)動(dòng)，抑制異?；顒?dòng)，保持椎體的正常位置，并降低椎間盤所承受的壓力(見(jiàn)圖1)。

圖1 Dynesys系統(tǒng)組成及原理示意圖

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前C型臂X線機(jī)透視確定病變間隙，氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥位于脊柱外科手術(shù)架上，保持腰椎生理前凸和腹部懸空。腰部后正中切口入路者沿棘突做后正中切口，向外側(cè)剝離骶棘肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。正中切口椎旁入路者沿棘突做后正中切口，偏離中線3.5 cm處切開(kāi)深筋膜，沿椎旁肌肉間進(jìn)入，顯露關(guān)節(jié)突和橫突。椎旁入路切口長(zhǎng)度要比計(jì)劃節(jié)段向頭尾端各延長(zhǎng)一個(gè)節(jié)段。以椎間小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中上1/3水平線的交點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，盡量保證椎間小關(guān)節(jié)完整，不破壞關(guān)節(jié)囊。椎間盤突出者行椎間盤探查、摘除，椎管狹窄者行椎管減壓但保留外側(cè)關(guān)節(jié)突，以避免關(guān)節(jié)突破壞過(guò)多造成醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，完成減壓后仔細(xì)檢查神經(jīng)根的移動(dòng)度，并探觸椎間孔的容積，直到確認(rèn)減壓充分。放置椎弓根螺釘并以C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)，避免誤傷神經(jīng)組織。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離的情況下，測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根螺釘間距離，按所測(cè)長(zhǎng)度截取需要的椎間管狀袖套長(zhǎng)度并植入。測(cè)量所需套管長(zhǎng)度時(shí)需注意:當(dāng)腰椎生理曲度減小時(shí)一般選擇撐開(kāi)指示器上的刻度與0對(duì)齊，當(dāng)腰椎生理曲度正常時(shí)一般選擇撐開(kāi)指示器上的刻度與l對(duì)齊，當(dāng)腰椎生理曲度增大時(shí)一般選擇撐開(kāi)指示器上的刻度與2或3對(duì)齊。最后，將PET繩索穿過(guò)套管和上下椎弓根螺釘頭部，收緊繩索后用螺帽鎖緊，放置引流管，閉合傷口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、脫水劑及止痛泵，常規(guī)引流24～72 h后拔除引流管，5～7 d后鼓勵(lì)患者適當(dāng)下地活動(dòng)，定期復(fù)查腰椎正側(cè)位片及前屈后伸位片。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中及術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生狀況。分別記錄并比較術(shù)前及術(shù)后、隨訪期間患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(oswestry disability index，ODI)、行走距離、椎間隙高度、椎間活動(dòng)度、固定及相鄰節(jié)段退變等?；颊邔?duì)治療滿意程度采用北美骨科脊柱協(xié)會(huì)(north.American spine society，NASS)指數(shù)評(píng)估［5］。隨訪數(shù)據(jù)通過(guò)門診復(fù)查、電話詢問(wèn)、上門隨訪等方式獲得。

1.3.1 VAS評(píng)分［6］a)0分:無(wú)痛;b)1～3分:有輕微的疼痛，能忍受;c)4～6分:疼痛，影響睡眠，尚能忍受;d)7～10分:強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。

1.3.2 ODI評(píng)分［7］從疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對(duì)睡眠干擾情況、性生活、社會(huì)生活及旅行10個(gè)方面進(jìn)行打分，得分越高說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)方法 a)椎間隙高度:在腰椎側(cè)位片上測(cè)量術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的椎間隙腹側(cè)高度、中間高度和背側(cè)高度，取三者平均值。雙節(jié)段固定患者取兩節(jié)段椎間隙高度的平均值作為最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的數(shù)值。b)椎間活動(dòng)度(range of motion，ROM):采用 Cobb角法［4］，在患者 X 線片固定節(jié)段上位椎體上緣和下位椎體下緣畫(huà)一直線(固定節(jié)段為L(zhǎng)5～S1者取下位椎體上緣)，測(cè)量過(guò)伸位和過(guò)屈位上的Cobb角，兩者之差即為ROM，雙節(jié)段固定者取兩節(jié)段ROM平均值。采用加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(university of California at Los Angeles，UCLA)系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)固定及相鄰節(jié)段退變情況［8］。

1.4 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)由SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，組間比較采取單因素方差分析(ANOVA)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 手術(shù)所需時(shí)間126～275 min，平均(178.2±40.7)min。術(shù)中失血量150～620 mL，平均(383±170)mL，11例患者術(shù)中輸血，其中4例患者采用自體血回輸。本組病例均獲隨訪，時(shí)間27～54個(gè)月，平均(39.5±8.4)個(gè)月?；颊咝g(shù)前步行距離為10～1 000 m，平均(234±278)m，術(shù)后3個(gè)月提高到均大于1 000 m，末次隨訪步行距離仍維持相當(dāng)水平。NASS患者滿意指數(shù)評(píng)估結(jié)果顯示，若可重新選擇，相同條件下會(huì)接受該手術(shù)者35例，可能接受者8例。

2.2 疼痛及功能評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月，腰痛VAS評(píng)分及腿痛VAS評(píng)分分別由術(shù)前的(7.67±1.39)分、(6.77±1.39)分下降到(2.93±1.33)分、(2.32±1.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);至末次隨訪腰痛及腿痛VAS評(píng)分分別為(2.88±0.98)分、(2.28±1.18)分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)之間腰痛VAS評(píng)分及腿痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)圖2～3)。ODI評(píng)分由術(shù)前的(60.58±16.86)分，下降到術(shù)后3個(gè)月的(26.02±17.76)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);末次隨訪為(26.65±17.05)分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)之間ODI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)圖4。

圖2 手術(shù)前后腰痛VAS評(píng)分比較

圖3 手術(shù)前后腿痛VAS評(píng)分比較

圖4 手術(shù)前后ODI評(píng)分比較

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月，椎間隙高度由術(shù)前的(9.73±1.49)mm升高到(12.50±1.38)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);至末次隨訪椎間隙高度為(12.23±1.62)mm，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)圖5)。ROM值由術(shù)前的(7.80±1.74)°下降到術(shù)后3個(gè)月的(5.26±1.34)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);末次隨訪為(5.50±1.39)°，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ROM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)圖6)。經(jīng)UCLA系統(tǒng)評(píng)價(jià)，術(shù)后及隨訪期間未出現(xiàn)椎體側(cè)方移位，椎體后緣移位距離增加，固定節(jié)段及相鄰節(jié)段未見(jiàn)椎體滑脫及不穩(wěn)、椎間隙高度下降等進(jìn)一步退變。

圖5 手術(shù)前后椎間隙高度比較

圖6 手術(shù)前后ROM比較

典型病例為一51歲男性患者，病程37個(gè)月，主訴為腰痛伴右下肢放射痛，診斷為L(zhǎng)3～L5腰椎管狹窄并椎間盤突出，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖7～8。

圖7 L3～L5腰椎管狹窄術(shù)前正側(cè)位X線片

圖8 Dynesys術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片

2.4 安全性 本組患者有2例術(shù)后出現(xiàn)皮膚感染，經(jīng)處理后愈合。術(shù)中、術(shù)后及隨訪期間均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、腦脊液漏等非植入并發(fā)癥，X線攝片及MRI檢查未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、位置不良、斷裂等植入性并發(fā)癥。

3 討 論

Dynesys系統(tǒng)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的后路經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)固定裝置，由Dubois改進(jìn)Graf韌帶系統(tǒng)而成，并于1994年應(yīng)用于臨床。其原理是通過(guò)椎弓根釘連接產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)推拉關(guān)系，提供固定節(jié)段的穩(wěn)定性，整套裝置的內(nèi)在穩(wěn)定性可對(duì)抗折彎力和剪切力，在各個(gè)平面控制異?；顒?dòng)的同時(shí)保留了一定的活動(dòng)度。

Dynesys系統(tǒng)推薦的適應(yīng)證為:a)腰椎管狹窄或輕度退行性腰椎滑脫導(dǎo)致的神經(jīng)源性疼痛或腰背痛;b)單節(jié)段或多節(jié)段椎間盤退變導(dǎo)致的腰背痛;c)減壓手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性腰椎不穩(wěn);d)退行性脊柱側(cè)彎導(dǎo)致的腰椎管狹窄并處于進(jìn)展期。已報(bào)道的禁忌證有:a)Ⅱ度及以上腰椎滑脫以及椎弓根部斷裂;b)全身或局部活動(dòng)期的感染;c)嚴(yán)重的椎間盤源性腰痛;d)椎弓根直徑過(guò)小，難以置釘;e)椎體骨折、脫位、腫瘤或結(jié)核;f)患者存在心理障礙;g)嚴(yán)重的骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥或骨量減少，代謝性骨疾病，長(zhǎng)期使用類固醇者;h)大于Ⅰ度的脊椎前移，椎骨脫離椎弓根骨折;i)骨骼未成熟，大于10°的脊柱側(cè)彎;j)對(duì)金屬、聚合物、聚乙烯、聚碳酸酯烏拉坦、聚乙烯對(duì)苯二酸鹽(酯)過(guò)敏者［3，9］。本組43例患者均符合Dynesys系統(tǒng)適應(yīng)證入選標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月，患者腰痛VAS評(píng)分及腿痛VAS評(píng)分分別由術(shù)前的(7.67±1.39)分、(6.77±1.39)分下降到(2.93±1.33)分、(2.32±1.30)分;ODI評(píng)分由(60.58±16.86)分下降到(26.02±17.76)分;椎間隙高度由(9.73±1.49)mm升高到(12.50±1.38)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，證明Dynesys系統(tǒng)對(duì)本組患者癥狀(純退行性腰椎管狹窄、腰椎管狹窄并椎間盤突出、腰椎管狹窄伴退行性腰椎Ⅰ度滑脫、復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出)均具有良好的臨床預(yù)后。另外，患者步行距離由術(shù)前(234±278)m(10 m～1 000 m)提高到均大于1 000 m;NASS患者滿意指數(shù)評(píng)估結(jié)果顯示，患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度為滿意或比較滿意。對(duì)患者腰椎活動(dòng)度評(píng)估顯示ROM值由(7.80±1.74)°下降到(5.26±1.34)°，活動(dòng)度有所下降，但仍保持在較合適的水平，符合Dynesys系統(tǒng)的作用原理。

目前對(duì)Dynesys系統(tǒng)的臨床療效評(píng)價(jià)多為近期觀察，本研究對(duì)全部患者的隨訪時(shí)間在27～54個(gè)月之間，平均(39.5±8.4)個(gè)月，屬于長(zhǎng)期臨床療效觀察。末次隨訪結(jié)果顯示腰痛及腿痛VAS評(píng)分分別為(2.88±0.98)分、(2.28±1.18)分;ODI評(píng)分為(26.65±17.05)分;椎間隙高度為(12.23±1.62)mm;ROM為(5.50±1.39)°，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以上結(jié)果表明Dynesys系統(tǒng)在超過(guò)2年的時(shí)間(最長(zhǎng)54個(gè)月)仍能維持較好的治療效果，為其長(zhǎng)期臨床預(yù)后評(píng)價(jià)提供了一定數(shù)據(jù)和參考。經(jīng)UCLA系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)固定節(jié)段及相鄰節(jié)段進(jìn)一步退變，且術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，證明Dynesys系統(tǒng)長(zhǎng)期應(yīng)用具有良好的安全性和有效性。

本組患者樣本量較小，且平均隨訪時(shí)間未超過(guò)5年。目前有報(bào)道顯示Dynesys系統(tǒng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有尿路感染、心血管并發(fā)癥、膀胱功能障礙、術(shù)后血腫、皮膚感染、釘?shù)厘e(cuò)位、螺釘松動(dòng)、椎弓根爆裂等［10-12］。本研究患者除2例出現(xiàn)短暫皮膚感染外未觀察到其他嚴(yán)重并發(fā)癥。目前對(duì)于Dynesys系統(tǒng)固定后相鄰節(jié)段椎間盤的退變是疾病本身的發(fā)展過(guò)程還是內(nèi)固定引起的結(jié)果以及與融合技術(shù)相比，Dynesys系統(tǒng)是否可消除或延緩鄰近節(jié)段的退變尚無(wú)定論［12，13］。因此，對(duì)于Dynesys系統(tǒng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用的安全性和有效性尚需進(jìn)一步大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的研究。

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