周 瑋，朱立勤

1 病例資料

患者，女，55 歲，既往“高血壓病”病史2 年。血壓最高160/90 mmHg，平素服用“吲達(dá)帕胺片”控制血壓，自訴血壓控制可。否認(rèn)“糖尿病”、“冠心病”病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。主因頭暈半年余，顏面合并雙下肢水腫2 周入院?；颊哂谌朐呵鞍肽隉o明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無復(fù)視。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸部超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，予口服“阿司匹林腸溶片”治療。癥狀緩解不明顯，入院前2 周因頭暈，就診于我院門診，查頭部血管造影(CTA)提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈硬化，雙側(cè)頸總動(dòng)脈軟斑塊伴左側(cè)頸總動(dòng)脈輕度狹窄，予繼續(xù)抗血小板聚集藥物及口服“普羅布考片”降脂，予苯磺酸左旋氨氯地平5 mg/d(浙江昂利康，批號(hào):20120512)口服降壓，自訴服藥2 d后出現(xiàn)輕度顏面合并雙下肢水腫，無夜間憋醒、尿少，無發(fā)熱、局部疼痛及皮溫升高，無怕冷、便秘。未治療，1 周后水腫逐漸加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，繼續(xù)當(dāng)前降壓藥治療，并口服利尿劑治療1 周后，水腫略減輕。目前就診于我院門診，查甲狀腺T3、T4 正常，為進(jìn)一步診治收住院?；颊咦园l(fā)病以來精神狀態(tài)可，飲食、睡眠尚可，大小便如常。顏面略腫，眼瞼為著，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，雙下肢水腫+ +。診斷:①顏面合并下肢水腫原因待查:下肢血管血栓性疾病?心功能不全?②高血壓病2 級(jí);③左側(cè)頸總動(dòng)脈輕度狹窄;④膽囊多發(fā)息肉;⑤慢性膽囊炎;⑥尿路感染?

2 水腫原因分析及處理

2.1 水腫原因分析 該患者就診的主要目的是解決水腫問題。藥師首先與醫(yī)生一起分析水腫原因，考慮患者水腫可能由以下幾種情況引起:①患者基礎(chǔ)高血壓、高血脂，查頭CTA 可見動(dòng)脈斑塊，B型尿鈉肽略高，心電圖未見心肌缺血，無咳嗽、咳痰、憋氣及夜間憋醒，查體雙肺未聞及濕性啰音，無肺淤血影像學(xué)表現(xiàn)，不支持心衰引起下肢水腫，完善心臟超聲檢查;②患者D-二聚體略高，無下肢腫痛，皮溫、皮色正常，雙下肢對(duì)稱性水腫，不支持下肢血栓性疾病，患者目前已服用阿司匹林腸溶片抗血小板聚集治療;③鈣離子拮抗劑可導(dǎo)致水腫，患者近2 周服用鈣離子拮抗劑治療，目前改為血管緊張素轉(zhuǎn)移酶受體拮抗劑(ARB 類)厄貝沙坦控制血壓，水腫較前好轉(zhuǎn)，不除外藥物所致水腫;④患者肝腎功能、血漿白蛋白及游離T3 4.54 pmol/L、游離T4 14.12 pmol/L 正常，可除外低蛋白及甲減引起下肢水腫。根據(jù)上述原因分析，苯磺酸左旋氨氯地平導(dǎo)致水腫可能性大。

2.2 水腫的處理及結(jié)果 患者入院后，胸CT 提示肺炎，尿艾迪氏計(jì)數(shù)提示白細(xì)胞升高，尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞+ +，予左氧氟沙星抗感染，同時(shí)給予甲磺酸倍他司汀、長(zhǎng)春西汀改善腦循環(huán)，鹽酸氨溴索、治咳川貝枇杷滴丸止咳化痰。根據(jù)水腫原因分析，可能是由苯磺酸左旋氨氯地平所致，停用口服苯磺酸左旋氨氯地平片，換用厄貝沙坦，在降血壓同時(shí)抗動(dòng)脈粥樣硬化。停藥1 d 后眼瞼腫脹緩解明顯，住院第4 天患者顏面部及下肢水腫基本消退，治療7 d 患者顏面無水腫，雙下肢不腫。

3 討論

3.1 目前，關(guān)于苯磺酸左旋氨氯地平的不良反應(yīng)報(bào)道較少，主要是頭痛、心悸、面部潮紅，脛前水腫［1-3］。本病例患者水腫嚴(yán)重，除了下肢水腫，還出現(xiàn)顏面水腫，眼瞼較為顯著。應(yīng)用Naranjo 計(jì)分推算法［4］，該病例為6 分，表明苯磺酸左旋氨氯地平和顏面及下肢水腫可能相關(guān)?！侗交撬嶙笮甭鹊仄脚R床應(yīng)用專家共識(shí)》中，苯磺酸左旋氨氯地平片用于降低血壓和心絞痛時(shí)，起始劑量為2.5 mg/d，若血壓不能達(dá)標(biāo)或心絞痛癥狀不滿意，可將其劑量增加至5 mg/d。由于此藥屬長(zhǎng)效降壓藥物，其最大療效一般出現(xiàn)于用藥2 周以后，因而用于降壓治療時(shí)劑量調(diào)整間隔不應(yīng)短于2 周［5］。降低初始劑量為2.5 mg/d 對(duì)患者更為安全。需要注意應(yīng)用本品可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生，須盡早甄別是藥物引起的還是疾病自身的進(jìn)展，以便及時(shí)停藥，避免造成藥源性疾病。

3.2 氨氯地平是長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，該化合物有左旋和右旋兩種同型異構(gòu)體。左旋氨氯地平的療效是右旋氨氯地平的1 000 倍。右旋體幾乎無降壓作用，但可引起頭痛、頭暈、肢端水腫、面部潮紅等不良反應(yīng)。氨氯地平引起水腫的原因是血管擴(kuò)張致使組織毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，從而加速血管內(nèi)液體滲出，組織間液增加，導(dǎo)致外周水腫。雖然左旋氨氯地平去除了右旋成分，在一定程度上降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，但在臨床應(yīng)用中仍可能出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。在服用2.5 ～5 mg/d 治療劑量時(shí)，患者可能發(fā)生下肢水腫、頭痛、頭暈、面部潮紅和心悸等［5］。

［1］ 裴娟，關(guān)玉榮.苯磺酸左旋氨氯地平和硝苯地平緩釋片治療原發(fā)性高血壓的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(3):6-7.

［2］ 胡大一，趙秀麗，孫寧玲，等.苯磺酸左旋氨氯地平與苯磺酸氨氯地平治療原發(fā)性輕中度高血壓的隨機(jī)雙盲平行研究［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2002，37(5):46-47.

［3］ 曹偉釗，李志存.苯磺酸左旋氨氯地平治療原發(fā)性高血壓療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(18):117-118.

［4］ 《藥物不良反應(yīng)雜志》病例報(bào)告的撰寫要求［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2012，14(4):268-269.

［5］ 苯磺酸左旋氨氯地平臨床應(yīng)用專家共識(shí)［J］. 中華內(nèi)科雜志，2010，49(11):987-989.