淋證從肝論治

王 琴 陳國光

（山西省中醫(yī)院腎病2科，太原，030012）

淋證從肝論治

王 琴 陳國光

（山西省中醫(yī)院腎病2科，太原，030012）

前人有“淋屬肝膽”之說，本文根據(jù)肝臟之生理病理特點(diǎn)及經(jīng)絡(luò)走行與淋證之關(guān)系提出“淋證從肝論治”，從“疏肝解郁、清利肝膽濕熱、疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎”四個方面進(jìn)行治療，取得滿意效果，從而提示我們：臨證中要注意局部與整體的相關(guān)性，重視病因分析，四診合參，辨證施治，對于女性患者臨證時藥注意詢問經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，根據(jù)不同年齡施以相關(guān)方藥必要時加以心理疏導(dǎo)將會提高治療效果。

淋證；從肝論治

淋證為臨床常見疾病之一，以小便頻數(shù)、淋漓不盡、灼熱澀痛、甚則痛引臍腹為主要特征。婦女多發(fā)，有的反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈。醫(yī)家多從膀胱、三焦和腎立論，有效者確也不少，然無效不愈者也不乏其例?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“是主肝所生病者……遺溺閉癃?！保?］清代名醫(yī)葉天士有“淋屬肝膽”之說，提示著淋之為病與厥陰肝經(jīng)之相關(guān)。筆者曾有幸跟隨我省著名老中醫(yī)朱進(jìn)忠老先生學(xué)習(xí)，其疑難雜病從肝論治的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想對筆者有著極其深刻的影響，朱老在漫長的臨床生涯中，常以此理論思想指導(dǎo)臨床，收益頗多，尤對于淋證一病，從肝經(jīng)入手，四診合參，辨證施治，常獲良效。滋總結(jié)如下，以饗同道。

1 病機(jī)探討

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之經(jīng)……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹?！保?］《素問·玄機(jī)原病式》云；“豈知熱甚于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)極甚……。而神無所用……，而旋溺遺失，不能收禁也?！睆?qiáng)調(diào)了肝與前陰之關(guān)系及肝之盛衰強(qiáng)弱，升達(dá)怫郁在淋證中起著重要作用。

人體的水液代謝，雖賴肺的宣發(fā)、脾的運(yùn)輸、腎的蒸騰氣化來完成，但與肝臟的疏泄條達(dá)不無密切關(guān)系。肝者將軍之官，屬木，體陰而用陽，主疏泄，能協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)，調(diào)理三焦水道；內(nèi)寄相火，其性最急。傅青主說過：“夫肝之性最急，宜順而不宜逆?！保?］是若肝氣不和、氣機(jī)不暢、氣郁化火、郁火內(nèi)熾，則膀胱受擾發(fā)為淋證。沈金鰲曰：“……肝和則氣生，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊”。趙羽皇認(rèn)為：“蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣……發(fā)于下，則小腹痛疝而或溲溺不利”。［3］《素問·痹論篇》曰：“肝痹者……多飲數(shù)小便”；《素問·大奇論》曰：“肝壅，兩胠滿……不得小便”。提示了淋證與肝的關(guān)系。另外，臨證中，淋病女性居多，女子以肝為本，情志因素較多，或怫郁、或激動，正如張仲景所說；“凡婦人之病，比之男子，十倍難治……婦人眾陰所集，常與濕居。十五以上，陰氣浮溢，百想經(jīng)心……。”其中之“百想經(jīng)心”即是指情志因素。［4］另一方面女子在其一生之中，又經(jīng)歷了經(jīng)、產(chǎn)、孕、乳四期，機(jī)體陰血受損，及至七七之后，又任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭，精血不足，肝無所養(yǎng)。以上女性的生理特點(diǎn)極易誘使肝臟發(fā)生一系列病理表現(xiàn)，而諸癥叢生，小便病癥則為其中之主要癥候。因此，淋證從肝論治，“氣與水本屬一家，治氣即治水”。［5］

2 治療方法

2.1 疏肝解郁 肝喜條達(dá)而惡抑郁，有調(diào)節(jié)氣血、疏通三焦水道之作用。膀胱之氣化功能無不與肝之疏達(dá)條暢有關(guān)，若情志不遂，肝氣郁滯，水道不通，膀胱制約不利則小便排泄失常，可現(xiàn)尿頻尿急、尿痛，或淋瀝不盡，并伴口干口苦，心煩易怒，脅肋脹痛。女性患者常有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期腹痛癥狀。舌苔白或黃、脈弦。治以逍遙散、四逆散加減。藥用：柴胡、枳實(shí)、白芍、當(dāng)歸、香附、薄荷、土茯苓、連翹、黃芩、牛膝、通草?？诳嗉育埬懖?；尿痛者加琥珀；尿血加小薊、白茅根；月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期腹痛加梔子、牡丹皮。

2.2 清利肝膽濕熱 情志不暢或恣食肥甘煎煿之品，濕熱痰火內(nèi)生，肝膽壅滯不通，邪熱充斥，下擾膀胱，氣化功能被遏，疏泄不及州都，水道通調(diào)受阻，而致小便灼熱澀痛、頻數(shù)余瀝，或尿濁異味，伴胸脅苦滿、或口中異味，大便不爽，舌苔黃膩或黃白而膩，脈滑數(shù)。龍膽瀉肝湯治之。藥用：龍膽草、柴胡、通草、滑石、車前草、澤瀉、黃芩、益母草、土茯苓、川牛膝、路路通、浙貝母。大便干硬加大黃；腹痛者加香附；尿異味加萆薢；尿痛甚者加沉香、琥珀；陰癢腫痛加地膚子、馬勃、白鮮皮；口干傷陰加生地黃、牡丹皮。對于久病瘀血阻絡(luò)，則重用活血之品，如桃仁、紅花等。

2.3 疏肝健脾 見肝之病，知肝傳脾。憂思郁怒，木克脾土，脾氣虧虛，固攝無力，或氣虛不及州都，膀胱氣化無力，致使小便無力、尿意頻頻、滴瀝不盡，或尿澀而痛，伴小腹墜脹疼痛，腰困乏力。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)薄白稍弦。四君子湯合四逆散加減。藥用陳皮、白術(shù)、茯苓、山藥、炒白芍、柴胡、黃芪、廣木香、桂枝、牛膝、路路通。腰困腰涼加肉桂；乏力明顯加黨參，并重用黃芪；舌苔厚膩加生薏苡仁、竹葉；小腹墜脹加小茴香、烏藥；久病血瘀加丹參、全蟲等。此證型也多見于一些中年女性患者，伴有月經(jīng)色淡、淋漓不盡，白帶量多等癥狀，通過上述治療，病情常隨之改善，甚者痊愈。

2.4 滋補(bǔ)肝腎 肝為乙木，在體為陰，功主藏血；腎為癸水，功主藏精，乙癸同源，故肝與腎臟為精血相生之子母關(guān)系。凡思謀過度，所欲不遂，或久病纏綿邪熱久髑，陰精耗傷，肝失所養(yǎng)，母病及子，腎陰因之受損。另，此類病患多見于中老年患者，在其生理上天癸已漸衰或已衰竭，陰精虧損，故上述種種因素終至肝腎陰虛，肝失疏泄，膀胱廷孔失其濡養(yǎng)，邪熱內(nèi)生，氣化失司而有小便頻急灼熱刺痛，常伴有口干、五心煩熱、頭暈等癥狀。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，一貫煎加減。藥用生地黃、沙參、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子、澤瀉、山藥、牛膝、陳皮、黃柏、土茯苓、通草。心火亢盛者加連翹、蓮心；頭目眩暈、煩躁難寐、脈弦數(shù)酌加白芍、石決明、菊花、夜交藤、夏枯草等；陰虛者多伴氣虛，乏力明顯者，加太子參、黃芪；尿頻、夜尿多者加桂枝或肉桂以助膀胱氣化；舌苔膩者加竹葉、生薏苡仁等。

也有素體虛弱、陽氣不足，或久病不愈，或苦寒分利太過，寒滯肝脈，陽氣被遏，致腎陽虛弱、命門火衰，溫煦失司，氣化不及州都，膀胱失其約制致尿頻，夜間為甚，或尿道澀痛，小腹冷痛，腰膝冷痛，畏寒肢冷等，舌淡苔白，脈細(xì)而緊。治宜金匱腎氣合暖肝煎加減。藥用熟地黃、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、山藥、桂枝、制附子、土茯苓、當(dāng)歸、沉香、烏藥、小茴香、枸杞子?？诟申柼摬恢卣?，可去附子，且久病則瘀，氣虛亦瘀，故可于上方中酌加桃仁、紅花、牛膝、王不留行等，使水道暢通。

3 驗案舉例

出現(xiàn)排尿不適，尿頻、尿不盡。自服氟哌酸效不佳，又與環(huán)丙沙星靜脈點(diǎn)滴并口服三金片后癥狀減輕后未再治療。然此之后，上癥時有出現(xiàn)，尤每遇勞累情緒波動時則發(fā)，遍用抗生素效不理想，又在當(dāng)?shù)乜诜兴幉∏闀r好時壞，反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作間隔越來越短，患者甚為其苦，嚴(yán)重影響其生活工作。來診時見患者嘆氣頻頻，面容愁苦。自述尿意頻頻滴瀝不盡，尿澀尿痛，少腹不適，口苦口干心煩易怒，夜眠差，納食不馨，乏力，大便正常。舌質(zhì)淡，舌尖稍紅，邊有瘀點(diǎn)，薄白苔，脈沉弦，癥屬肝郁睥虛。四逆散合四君子湯加減。藥用柴胡10g、枳殼20g、白芍30g、梔子15g、陳皮10g、白術(shù)15g、山藥20g、黃芪20g、土茯苓20g、川牛膝20g、路路通15g、桂枝9g、通草6g、烏藥9g、琥珀6g、合歡花15g、紅花10g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次口服。1周后患者來診，述上癥明顯減輕，然大便次數(shù)增多。上方有效，改梔子為10g，枳殼10g，繼服7劑。三診，自述仍有尿頻，但較前明顯減輕，余癥已不明顯，有輕度腰困癥狀。上方去琥珀、合歡花，改川牛膝為懷牛膝20g，加川續(xù)斷10g，再服15劑后病告痊愈。囑暢情志，調(diào)飲食，少食辛辣刺激之品，注意飲水、勤排尿。

4 討論

《證治準(zhǔn)繩·雜病·淋》：“初起之熱不一，起因皆得傳于膀胱而成淋，如不先治其所起之本，只從未流胞中之熱施治，未為善也”。［6］說明：淋證發(fā)病，不僅局限于膀胱與腎臟，也常受其他臟器的影響。同時也告訴我們：淋證應(yīng)隨病本不同而異治，臨證時不能只關(guān)注膀胱與腎臟，要注意局部與整體的相關(guān)性，重視病因分析，再施以相應(yīng)方藥。即“伏其所主，先其所因”（《素問·至真要大論》）。

淋證從肝論治，是根據(jù)淋證與肝臟的生理病理及經(jīng)絡(luò)走行有密切關(guān)系而立論的，其常見于女性患者，臨床中當(dāng)以常法施治無效時，從肝治療每收良效。清代學(xué)者周學(xué)海曰：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”；明戴原禮曰：“治淋之法，除的然虛冷之外，其余諸癥，若用本題藥不效，便宜施以調(diào)氣之劑，蓋津道之逆順，皆一氣之通為之也”。［7］以上理論給“從肝論治”法提供了理論依據(jù)。

淋證從肝論治，還要注意其發(fā)病年齡，發(fā)病群體。一般來說，病年輕者，多實(shí)證，以肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱為主，治多從疏肝解郁、清利肝膽濕熱論治；中老年者多虛證或虛實(shí)夾雜，肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝陽上亢等多見，病常纏綿難愈，治宜疏肝健脾、滋肝補(bǔ)腎、平肝潛陽等為主，在遣方用藥同時要對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以提高治療效果。女性患者，注意詢問經(jīng)帶胎產(chǎn)，年輕實(shí)證者，治療同時注意活血藥的應(yīng)用；虛證、年長者，治療同時注意補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰藥物的應(yīng)用。臨床中一些患者，其婦科疾患常隨淋病的治愈而痊愈。

綜上所述，淋證一病，我們要注意整體觀念，詳析病因病機(jī)，四診合參，辨證施治，從而提高治療效果。

［1］靈樞經(jīng)校釋（上冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：253-254.

［2］傅青主.傅青主女科男科兒科［M］.太原：山西人民出版社，1992：4598.

［3］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：786.

［4］韓玉輝.韓履祺，韓履憲整理.雜病摯要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：223.

［5］清·唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書·血證論［M］.北京：中國中醫(yī)藥大學(xué)出版社，73.

［6］明·王肯堂.證治準(zhǔn)繩［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版，1959：401.

［7］明·戴原禮.秘傳證治要訣及類方［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：64-65.

（2013-10-08收稿）

Cu ring Strangury Patterns through Treating the Liver

Wang Qin，Chen Guoguang

（Second Department of Nephropathy，Shanxi Provincial Chinese Medicine Hospital，Taiyan 030012，China）

There were theories on“strangury patterns pertaining to liver and gallbladder”in the ancient classics.This paper brings out the idea of treating strangury patterns through treatment on liver and gallbladder on the foundation of the physiological and pathological characteristics of the liver，the pathways ofmeridians and collaterals，and its relationswith strangury patterns.The treatmentswere conducted on four aspects，including“soothing the liver and relieving the depression，clearing damp heat in liver and gallbladder，soothing liver and invigorating spleen，nourishing the liver and kidney”which showed satisfactory therapeutic effect.It inspired us thatwhen treating the patterns，attention shall be given to the relations between the local organs and the whole body，the analysis of pathogen，combination of the four diagnosticmethods，as well as syndrome differentiation.Female patients shall be asked about conditions ofmenstruation，leucorrhea，and baby deliverywhen giving the treatment.Patients at different ages shall be given differentmedicines and psychological treatmentwhen necessary.

Strangury patterns；Treatment on liver

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.11.009