劉 聲，趙建平，陳海濱

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030013）

內(nèi)痔是一種常見病、多發(fā)病。在國(guó)內(nèi)外，肛腸界比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是，痔病的治療目的和原則是消除痔的癥狀，而不是消除痔核本身，無(wú)癥痔無(wú)須治療。內(nèi)痔早期常以無(wú)痛性便血、色鮮紅、量或多或少為主癥。若病程為間歇性，一般可用藥物控制或自愈。多數(shù)痔病患者的便血癥狀能夠得到緩解，一般不會(huì)合并貧血。筆者在2001 年-2011 年期間采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療11 例內(nèi)痔合并貧血病例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

11 例病例中，男8 例，女3 例；年齡24 歲～65歲，平均43.28 歲；痔病慢性病程1 年～20 年，急性出血病程15 d～30 d；痔病的分期：一期內(nèi)痔2 例，二期內(nèi)痔6 例，三期內(nèi)痔和環(huán)狀痔3 例；8 例患者既往有痔病便血或脫垂史；3 例患者為首次便血。本組患者急性病程表現(xiàn)特征是：近期（1 個(gè)月左右）持續(xù)便血、量較大、色鮮紅，多為噴射狀或點(diǎn)滴狀，一般無(wú)腫痛的表現(xiàn)，止血藥物干預(yù)無(wú)效，多有加重趨勢(shì)，2 例女性患者在排尿時(shí)有痔核滲血癥狀；4 例患者既往有便秘或腹瀉史；2 例患者近期有飲酒史，4 例患者有過(guò)度勞累史，1 例患者有服用活血抗凝藥物史?；颊呷朐簳r(shí)檢驗(yàn)血紅蛋白（HGB）均低于60.00 g/L?；颊呔忻嫔n白或萎黃、眼結(jié)膜蒼白、頭暈?zāi)垦?、心慌氣短或面容消瘦、肢倦體乏、舌唇淡白、脈細(xì)弱等貧血征象。?？茩z查：11 例患者截石位下：肛門直腸指診，肛內(nèi)3.7.11 點(diǎn)母痔區(qū)均有柔軟凸起、黏膜較脆，易出血。但未觸及表面不平、活動(dòng)度差的硬腫物，無(wú)染黏液黑血。肛門鏡檢查，見痔核表面鮮紅、脆嫩、有糜爛、易滲血，未見潰瘍及其他腫物。所有病例均排除近期大便習(xí)慣改變、黏液黑血便、里急后重以及腹痛、腹塊等腸道腫瘤的先兆表現(xiàn)。

2 治療方法

本組中5 例患者入院后完成一般檢查即行手術(shù)治療，術(shù)后患者出血停止或減少，故未給予輸血。HGB 均于手術(shù)后一月左右恢復(fù)正常。其余6 例術(shù)前給予輸血（2 U～8 U），但由于出血仍未控制，HGB 不穩(wěn)定，而無(wú)法糾正貧血。手術(shù)后出血停止，貧血得到糾正，未發(fā)生輸血合并癥。

2.1 手術(shù)方法的選擇

一期內(nèi)痔行消痔靈硬化注射術(shù)；二期內(nèi)痔行明礬壓縮結(jié)扎術(shù)；三期內(nèi)痔或環(huán)狀痔行分段剝離結(jié)扎術(shù)。

2.2 中藥辨證施治

脾不統(tǒng)血證選黃土湯加黃芪、炮姜、地榆炭、升麻、炒白術(shù)、黨參、白及等；濕熱阻遏、損傷腸絡(luò)證選桃花散加地榆炭、白茅根、仙鶴草、木賊、升麻、柴胡等；氣血兩虧證選八珍湯加黃芪、阿膠、太子參、升麻、柴胡、黃芩炭、木賊等。

3 結(jié)果

11 例患者均通過(guò)一次手術(shù)配合中藥調(diào)治于1個(gè)月左右痊愈出院，檢測(cè)HGB 基本恢復(fù)正常，無(wú)1例出現(xiàn)手術(shù)和輸血并發(fā)癥。6 例隨訪一年以上，無(wú)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)。

4 典型病例

高某，男，46 歲。2011 年7 月28 日16 時(shí)以“便時(shí)肛門內(nèi)脫出腫物3 年，不能還納伴噴射狀無(wú)痛性出血一月余”收入住院，入院診斷：Ⅲ期內(nèi)痔合并失血性貧血。入院檢查：體溫：36 ℃，心率：75 次/min，呼吸：18 次/min，血壓：130 mmHg/70 mmHg。形體適中，但有面色蒼白、眼瞼淡白等貧血相貌。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈虛數(shù)。但無(wú)心悸、心慌等其他器質(zhì)性體征。?？茩z查：截石位肛門內(nèi)可見3.7.11 點(diǎn)母痔區(qū)有3個(gè)較大的內(nèi)痔核，可外翻、質(zhì)軟、脆弱、糜爛，輕觸易出血，肛門直腸指診：未觸及硬腫物及染黑血、無(wú)壓痛。入院檢查血細(xì)胞分析：WBC 5.30×109/L、RBC 3.05×1012/L HGB 52.00 g/L、HCT 20.80%/L MCW 69.2、MCH 17.0、MCHC 250 g/L PCT 430×109/L。中醫(yī)辨證：風(fēng)傷腸絡(luò)、氣血兩虧。入院第2 天檢查凝血系列、肝功系列、腎功系列均未見異常。即刻給予4 U 濃紅后，化驗(yàn)：WBC 5.28×109/L、RBC 4.0×1012/L HGB 70.00 g/L，但是當(dāng)日又有大量便血。復(fù)查HGB 60.00 g/L，隨即進(jìn)行Ⅲ期內(nèi)痔剝離結(jié)扎術(shù)。手術(shù)記錄：右側(cè)臥位下，腰麻成功后，改取截石位，肛內(nèi)黏膜、肛周皮膚絡(luò)合碘消毒后，肛門松弛，可見3.7.11 點(diǎn)較大的內(nèi)痔核、4 點(diǎn)一小內(nèi)痔核。各個(gè)痔核有明顯的出血點(diǎn)，以11 點(diǎn)出血較多，故先鉗夾11 點(diǎn)內(nèi)痔、分離外緣、電凝止血后絲線結(jié)扎。原則是充分止血后多剝少扎，減少術(shù)后疼痛。同法先后處理3.4.7 痔核，5 點(diǎn)處有一小裂口用術(shù)刀切開松肛，防止肛管狹窄或裂口出血。修剪創(chuàng)緣、充分止血，美蘭鎮(zhèn)痛注射，填充油紗條繃帶丁字固定，安返病房。

術(shù)后當(dāng)日給予頭孢孟多、奧硝唑抗炎靜脈滴注，復(fù)方氨基酸、來(lái)美活力、維生素C 等營(yíng)養(yǎng)支持，并囑患者6 h 后進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第2 天患者自述小便不利、肛門疼痛。隨即給予消痔腫痛顆粒，藥物組成：公英、地丁、紅花、連翹、乳香、沒(méi)藥、川椒、白芷、丹參、延胡索、防風(fēng)、魚腥草共5 劑。外洗坐浴，日1劑，分2 次，每次15 min～20 min。并給予自制痔康靈加減內(nèi)服。

術(shù)后第4 天，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)、排尿排便順利，未見大量出血，僅有手紙染少量血，便后疼痛可忍。繼續(xù)用上述方藥加減調(diào)理，復(fù)查HGB 90.00 g/L。其他項(xiàng)目未見明顯異常。術(shù)后第18 天，經(jīng)過(guò)每日常規(guī)處理，患者創(chuàng)面愈合良好，無(wú)明顯出血及疼痛，復(fù)查HGB 129.00 g/L，即日出院。術(shù)后第26 天復(fù)查HGB 134.00 g/L。隨訪一年未再?gòu)?fù)發(fā)。

5 討論

本組病例多為青壯年，由于患者發(fā)病前有明顯誘因，如勞累過(guò)度、飲酒過(guò)量或排便異常等，所以患者表現(xiàn)急性發(fā)病，導(dǎo)致了患者機(jī)體抵抗力降低，或局部組織損傷，如痔瘡表面黏膜糜爛破損、靜脈曲張甚至動(dòng)脈破裂等，從而導(dǎo)致短期內(nèi)大量失血，合并貧血，病程多在一個(gè)月左右。值得注意的是，本組病例多為青壯年患者，便血表現(xiàn)為噴射狀或點(diǎn)滴狀，甚至非便時(shí)也有滲血，所以可明確為血管破裂性出血。此外本組病人沒(méi)有腫痛病史或癥狀，所以患病初期，病人甚至不了解出血的量和嚴(yán)重程度，以至延誤就診而合并貧血。

筆者觀察本類貧血，為失血性貧血及缺鐵性貧血。以HGB 降低為主，所以敏感的檢測(cè)指標(biāo)為HGB，對(duì)本組病例的觀察WBC 和RBC 計(jì)數(shù)降低不明顯，且患者的凝血功能和PCT 計(jì)數(shù)變化不明顯，因此，對(duì)本類疾病應(yīng)以觀察HGB 變化為主，如有其他異常應(yīng)排除血液病或腫瘤類疾病。我們體會(huì)本組病例有兩個(gè)臨床特征：一是本組患者發(fā)病較急，但未伴發(fā)腫痛癥狀或病史，印證了痔瘡患者的便血與腫痛并不呈正比［1］。嵌頓痔患者腫痛時(shí)，有明顯瘀血體征，但出血（體外）很少；急性出血性內(nèi)痔患者腫痛較少見。所以中醫(yī)提出“通則不痛，不通則痛”［2］。二是本組病例多為青壯年，發(fā)病較急、變化快，但無(wú)其他臟器的合并癥。若70 歲以上的老年人出現(xiàn)貧血，尤其痔瘡出血量不大時(shí)，治療前一定要排除臟器腫瘤。因?yàn)槔夏瓴∪硕嗖粫?huì)在短期內(nèi)因失血而貧血。

筆者認(rèn)為本病的診斷確立后，應(yīng)以手術(shù)為首選。手術(shù)應(yīng)盡量做到微創(chuàng)和無(wú)痛，盡量減少患者的感染概率和出血量。中醫(yī)認(rèn)為便血的主要病機(jī)是脾氣虛弱，統(tǒng)攝失職，或中氣不升，下血量多。所以中藥辨治，一應(yīng)升提攝血，二要顧護(hù)脾氣，選藥時(shí)加用柴胡、升麻、人參、黃芪、阿膠、木賊等。此外筆者不主張術(shù)前反復(fù)給予輸血，以此來(lái)提高患者的HGB 和抵抗力。而應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，以達(dá)到止血的根本目的。因患者生血功能和凝血機(jī)制正常，所以術(shù)后患者的貧血會(huì)很快得以糾正和恢復(fù)。

［1］劉聲，郭春芽，張景青.香丹注射液配合壓扎術(shù)治療嵌頓痔療效分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，10（1）：16.

［2］劉聲，趙建平.病態(tài)的“通”與“不通”：痔病發(fā)作期中醫(yī)藥診療的思路［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（增刊）：32.