張俊仁，張世峰，景 健，楊育同

（1.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，山西 太原 030024；2.山西省太原市太鋼總醫(yī)院CT 室，山西 太原 030003；3.山西省長治市衛(wèi)校放射教研組，山西 長治 046000；4.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024）

肺動脈栓塞（pulmonary embolism PE）是一組臨床綜合征，近年來發(fā)病率逐漸增多，臨床表現(xiàn)隱匿多樣，缺乏特異性，容易被忽視。隨著檢查技術的不斷更新，特別是多層螺旋CT 肺動脈造影（computerizd tomography pulmonary angiograophy，CTPA）的普及，確診率明顯提高。文獻報道PE 未經(jīng)治療死亡率是20%～30%［1］，及時治療后死亡率可降至8%［2］，尤其是急性PE，因此正確診斷顯得更加重要。本文總結分析17 例急性PE 的多層螺旋CT（MSCT）檢查診斷，探討其在臨床急診中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

17 例急性肺動脈栓塞病例均為2010 年10 月-2012 年3 月我院和太鋼總醫(yī)院急診就診患者，年齡32 歲～72 歲，平均46 歲；其中男12 例，女5 例。臨床表現(xiàn)：17 例病例主要表現(xiàn)為胸痛、氣緊、咳嗽、咯血，4 例有下肢深靜脈血栓病史，急查血氣，12 例動脈血氧分壓降低。所有病例均急診行CTPA 檢查，確診PE 后轉入病房治療，痊愈出院。

1.2 檢查方法

使用美國GE LightSpeed 16 排螺旋CT 掃描機以及美國GE ProSpeed 多排螺旋CT 掃描機，患者仰臥于檢查床上，足先進，掃描范圍從肺尖至膈面，包括全部肺組織，掃描中盡量囑患者憋好氣，先行平掃然后增強掃描，從肘靜脈注射非離子型對比劑碘普羅胺（300 mgI/mL）100 mL，注射速率3 mL/s～4 mL/s，于注射后13 s～15 s 掃描，掃描層厚5.0 mm～10.0 mm，螺 距1.375 ∶1，120 kV，230 mA。采 用 隨 機ADW4.2 工作站對原始數(shù)據(jù)以1.25 mm 層厚、0.625 mm 間隔減薄后處理，利用CT 窗口技術，多平面成像（MPR）任意方位旋轉，充分顯示受累肺動脈各級分支。觀察窗口：肺窗WW1 500/WL-700、縱膈窗WW350/WL35、血管窗WW350/WL50。

2 結果

17 例肺動脈栓塞患者，CTPA 均一次成功完成，肺段以上肺動脈顯示均滿意，肺動脈主干及各級分支共計91 支受累，其中左右肺動脈主干分別受累各1 例，葉級肺動脈受累7 例16 支，段級肺動脈受累15 例80 支，4 例9 支亞段級肺動脈受累。

PE 直接征象：肺動脈充盈缺損，大部分顯示為中心型、部分性充盈缺損。間接征象：2 例左右肺下葉動脈局限性增粗，4 例顯示肺野外帶三角形致密梗死灶，尖端指向肺門，“馬賽克”征出現(xiàn)7 例，胸腔積液5 例。

3 討論

肺動脈栓塞（PE）是各種性質的栓子經(jīng)血液循環(huán)阻塞肺動脈系統(tǒng)而引發(fā)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，可合并于臨床內科、外科、婦產科等許多疾病，其中最常見的是肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），占PE 的絕大多數(shù)，故通常所稱的PE 即指PTE。PTE 血栓栓子70%～95%來自患者下肢深靜脈，導致肺動脈不同程度的阻塞，可以引起急性肺循環(huán)障礙、肺動脈高壓，繼發(fā)右心室擴大，心功能不全，而出現(xiàn)急性肺源性心臟病的表現(xiàn)，是臨床急重癥之一，必須及時準確的診斷和治療，文獻報道若未經(jīng)及時治療其死亡率可達20%～30%，治療后死亡率可降至8%左右，病程進展中如果栓塞不能迅速解除，約15%可發(fā)生肺梗死［4］。

PE 是臨床常見病、多發(fā)病，但由于其發(fā)病過程較為隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，實際接診中認識不足，容易發(fā)生漏診和誤診，故以往檢出率偏低。近年來隨著檢查技術的更新，特別是CTPA 的普及，PE確診率明顯提高。MSCT 掃描速度快，圖像顯示清晰，安全、無創(chuàng)傷，非常適用于PE 的臨床檢查，尤其是對于急重癥患者，更為便捷、可靠。

PE 的CT 表現(xiàn)分為直接征象和間接征象。直接征象為診斷PE 的主要依據(jù)，表現(xiàn)為肺動脈內有不同程度的充盈缺損。CTPA 表現(xiàn)根據(jù)阻塞程度分為部分缺損型、完全閉塞型；依據(jù)阻塞形態(tài)分為中心型和附壁型，中心型即充盈缺損位于血管腔中心，周圍有造影劑包繞，表現(xiàn)為“軌道征”；附壁型指充盈缺損貼附于血管一側壁，造影劑僅包繞一側。急性PE 多表現(xiàn)為中心型，本組17 例有12 例表現(xiàn)為“軌道征”。PE 的間接征象有肺灌注不均勻、肺梗死、肺動脈增粗、右心室增大、胸腔積液等，最常見者為肺灌注不均即“馬賽克”征和肺梗死，“馬賽克”征表現(xiàn)為肺灌注的正常區(qū)域與灌注下降區(qū)域相間存在，為診斷PE的重要輔助間接征象；肺梗死一般表現(xiàn)為三角形密度增高影，尖端指向肺門，基底貼近胸膜面。本組17例中，4 例發(fā)生肺梗死，7 例出現(xiàn)“馬賽克”征。本組資料顯示，在CTPA 檢查中，要特別注意檢查前患者的憋氣訓練，盡量減少呼吸運動偽影的干擾，對于保證圖像質量，清晰顯示各級肺動脈非常重要。其次，根據(jù)患者的心功能狀況和肺循環(huán)時間，確定掃描相對合適的延遲時間，一般設定為13 s～15 s 均可獲得滿意圖像。

肺動脈造影以往被作為PE 診斷的“金標準”，但由于其操作比較復雜，不太適合于急診PE 的檢查，對患者有一定的損傷和并發(fā)癥，觀察中肺動脈的互相重疊，對于較細級別的亞肺段動脈的顯示效果較差。磁共振成像（MRI）雖然沒有輻射損害，但成像時間長，急診PE 呼吸困難，憋氣不好無法配合檢查。MSCT 掃描速度極快，一次憋氣就可以完成全肺掃描，采集滿意的圖像信息，并且可以對肺動脈進行逐級、逐支的分析，利用MPR 多方位觀察，對栓子的定位、定量準確，可以觀察到亞肺段動脈情況，同時還可以顯示部分PE 的間接征象，有助于確定診斷。

筆者以為，在CTPA 診斷中要注意提高PE 診斷意識，密切結合臨床表現(xiàn)。常見導致PE 的危險因素有長期下肢靜脈炎或血栓、骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、高齡患者等。對于具有高危因素患者，如果臨床突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、暈厥、心功能不全等應考慮到PE 可能，及時進行CTPA 檢查。CTPA 診斷中要注意結合其他輔助檢查，提高綜合診斷意識，如動脈血氣分析，表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大；血漿D-二聚體檢測，敏感性高但特異性低，含量低于500 μg/L，有重要排除診斷價值［4］。超聲心動圖、心電圖也有重要參考價值。

總之，MSCT 對肺動脈栓塞的診斷準確可靠、無創(chuàng)、便捷，可以作為急性肺動脈栓塞診斷的首選檢查方法。影像醫(yī)師要有PE 診斷意識，同時注意綜合參考其他檢查方法。

［1］朱培欣，劉艷，陳新暉，等.肺動脈栓塞多排螺旋CT 的診斷及其意義［J］.華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10（1）：30-31.

［2］Blaehere H，Latrabe V，Montaudon M，et al.Pulmonary embolism revealed on helical CT angiographry comparison with ventilation-pensasion radionuclide lung scanning［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，174（4）：1 041-1 047.

［3］李松柏，徐克.多層螺旋CT 臨床診斷實踐圖譜［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：148-151.

［4］陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79-91.