陳如泉教授辨證治療Graves病甲狀腺腫大經(jīng)驗(yàn)

徐文華趙 勇指導(dǎo)：陳如泉

（1湖北省中醫(yī)院，武漢，430074；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)研究生，武漢，430061）

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

陳如泉教授辨證治療Graves病甲狀腺腫大經(jīng)驗(yàn)

徐文華1，2趙 勇2指導(dǎo)：陳如泉1，2

（1湖北省中醫(yī)院，武漢，430074；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)研究生，武漢，430061）

Graves?。患谞钕倌[大；中醫(yī)藥療法；＠陳如泉

甲狀腺腫大，是Graves病的典型臨床表現(xiàn)之一，一般呈對(duì)稱性，少數(shù)可呈非對(duì)稱性腫大，部分患者可有甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺呈輕、中度彌漫性腫大，質(zhì)軟，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，也有不腫大或腫大較著者［1］。甲腫也是Graves病治療的難點(diǎn)之一，抗甲狀腺藥物、放射性核素及手術(shù)三種治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，均有不足之處和不良反應(yīng)［2］。陳如泉教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺疾病分會(huì)副主任委員，湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員，全國(guó)第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府津貼。陳教授在診治甲狀腺病方面創(chuàng)立了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將其辨證治療Graves病甲狀腺腫大經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥類屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭氣”的范疇。陳教授認(rèn)為，本病與情志失調(diào)、飲食水土失宜、體質(zhì)因素及外邪侵襲等方面有關(guān)?！吨T病源候論》載有：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！爆F(xiàn)代生活節(jié)奏加快及精神壓力增大，長(zhǎng)期情志不暢或情緒驟變，致肝氣郁結(jié)，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運(yùn)，凝結(jié)成痰，以致氣郁痰凝壅結(jié)頸前而發(fā)為本病，或氣郁日久化火，灼津成痰，痰火壅結(jié)于頸前；《名醫(yī)類案》曰：“汝州人多病頸癭，其地繞風(fēng)池，沙入水土，飲其水生癭?！彪S現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的變化，若長(zhǎng)期飲食失宜，脾失健運(yùn)，濕聚生痰，痰凝氣滯，痰氣交阻于頸而為本??；《柳州醫(yī)話》云：“稟母氣者為多?！比粝忍旆A賦不足，素體陰虧，虛火灼津成痰，日久痰凝而致血瘀，痰血交阻于頸前，故發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為本病與遺傳因數(shù)有關(guān)；“邪之所湊，其氣必虛”，或感受外邪而發(fā)病。陳教授認(rèn)為，病位在肝，與脾、腎有關(guān)，該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛或氣虛為本病之本，氣滯、火旺、血瘀、痰凝為本病之標(biāo)。

2 辨證論治

2.1 主癥辨證 肝火亢盛證［3］：甲狀腺腫大，質(zhì)柔軟，伴目睛突出，形體消瘦，性情急躁，消谷善饑，煩渴多飲，兩手顫抖，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以清肝瀉火，化痰消癭之法。方用龍膽瀉肝湯加減，藥選龍膽草、夏枯草、梔子、黃芩、黃連、赤芍、生地黃、牡丹皮、牡蠣、浙貝母等。若甲狀腺腫大比較明顯者，加穿山甲、丹參、當(dāng)歸、葶藶子、郁金、鬼箭羽；若目赤腫脹較明顯，加決明子、茺蔚子；口渴多飲、多食易饑較甚者，加石膏、知母、天花粉、蘆根、玄參；若手顫較明顯，加鉤藤、珍珠母；汗多明顯，加五味子、龍骨、牡蠣。

陰虛陽亢證：甲狀腺腫大，質(zhì)軟或稍硬，伴頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，口干顴紅，乏力腰酸，或低熱，目脹干澀。舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎，消癭散結(jié)之法。方用二至丸合一貫煎加減，藥選墨旱蓮、女貞子、生地黃、白芍、鱉甲、地骨皮、夏枯草、甘草等。若甲狀腺腫大較明顯，加瓜蔞、白芥子、紫蘇子、王不留行、穿山甲等化痰散結(jié)，或加玄參、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)，或紫蘇子、萊菔子等理氣化痰；若舌顫、手抖較明顯者，加鉤藤、石決明；若兼有心悸、失眠較明顯者，加夜交藤、伏神、珍珠母；兼低熱者，加知母、黃柏；腰膝酸軟者，加杜仲、枸杞子、女貞子等。

氣陰兩虛證：甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)軟，伴有心慌，乏力，多汗，易疲勞，失眠多夢(mèng)，納食欠佳。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰，理氣消癭之法。方用生脈散和牡蠣散加減，或用經(jīng)驗(yàn)方復(fù)方甲亢湯［4］，或用自制復(fù)方甲亢片［5］，藥用黃芪、太子參、五味子、牡蠣、玄參、生地黃、白芍、鉤藤、夏枯草等。若氣陰兩虛兼痰瘀交阻型則用自制消癭甲亢片［6］；甲狀腺較硬或有結(jié)節(jié)者，可加蜣螂蟲、三棱、莪術(shù)等破瘀散結(jié)；若腹瀉便溏，加薏苡仁、白術(shù)、山藥、黃精；汗多較明顯者，加浮小麥、糯稻根、生龍骨；陰虛較著者，加地骨皮、鱉甲等；若乏力明顯，伴有眼瞼下垂者，可重用黃芪，達(dá)50～100 g。2.2 兼癥辨證 氣郁痰阻證：甲狀腺腫大，可隨情緒波動(dòng)而消長(zhǎng)，質(zhì)軟或中，性情急躁，喜嘆息，自覺咽喉異物感，舌苔薄白，脈弦。治以理氣化痰，散結(jié)消癭之法。方用經(jīng)驗(yàn)方理氣消癭湯或五子消癭湯加減，藥選青皮、橘葉、郁金、香附、白芥子、紫蘇子、萊菔子、葶藶子、牛蒡子、瓜蔞皮、貓爪草、浙貝母、山慈菇等。甲狀腺腫大經(jīng)久難消者，加荔枝核、瓦楞子、橘核、枳殼等；若咽喉不利如有炙臠，加半夏、厚樸；若脅肋脹痛，加川楝子、延胡索。

痰瘀互結(jié)證：甲狀腺腫大，質(zhì)韌或硬，或可以捫及結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等，或一側(cè)腫大明顯，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦。治以活血消癭，軟堅(jiān)散結(jié)之法。方用經(jīng)驗(yàn)方活血消癭湯加減，或選自制消癭甲亢片、活血消癭片，藥用桃仁、赤芍、三棱、莪術(shù)、王不留行、急性子、露蜂房、貓爪草、瓜蔞皮等。若甲狀腺結(jié)節(jié)較甚者，加蜣螂蟲、土鱉蟲、紅娘蟲、蜈蚣、全蝎、水蛭等，還可用含有馬錢子、木鱉子等藥物的外用消癭膏外敷。

3 診治經(jīng)驗(yàn)

3.1 鑒別有無結(jié)節(jié)、見微知著 甲狀腺彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，質(zhì)軟或中，陳教授多以理氣化痰、散結(jié)消癭為法；甲狀腺腫大，有結(jié)節(jié)，質(zhì)韌或硬，陳教授多以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)立法。若有結(jié)節(jié)，還應(yīng)當(dāng)鑒別是以甲亢為主伴有結(jié)節(jié)，還是以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為主伴有甲亢。當(dāng)然，需要借助甲狀腺B超、CT、ECT等輔助檢查。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢者，以理氣化痰、活血化瘀立法；橋本氏病合并甲亢者，常以理氣化痰、滋養(yǎng)肝腎立法；亞甲炎合并甲亢者，以疏肝清熱、活血化瘀立法；甲狀腺囊腫合并甲亢者，以化痰軟堅(jiān)、活血消癭立法。

3.2 分期選用活血化瘀類中藥 陳教授認(rèn)為，甲亢初期甲狀腺腫大多屬肝郁氣滯、血瘀較輕，宜調(diào)和氣血、疏通脈絡(luò)，常選用當(dāng)歸、川芎、丹參、牡丹皮、香附、雞血藤、赤芍等，也是宗陳師“和血”的原則；甲亢中期，氣郁日久化火，多屬肝火亢盛，或化火傷陰，陰虛火旺，彩超可發(fā)現(xiàn)甲狀腺體內(nèi)有無數(shù)小血管增多、擴(kuò)張及血流顯著加速現(xiàn)象，可出現(xiàn)甲狀腺火海征，上、下極可聽到動(dòng)脈吹風(fēng)樣雜音，此時(shí)應(yīng)慎用活血化瘀類中藥，以免加速血流，甲腫更明顯；甲亢后期，多屬氣陰兩虛兼痰血瘀阻，甲狀腺腫大經(jīng)久難消者，伴有結(jié)節(jié)者，陳師認(rèn)為久病多痰瘀，宜“活血”的原則，擬活血化瘀、化痰軟堅(jiān)，可選用紅花、郁金、姜黃、益母草、澤蘭、乳香、沒藥、鬼箭羽、穿山甲等，若甲腫較甚，瘀血較重者，宜“破血”原則，選用穿三甲、桃仁、三棱、莪術(shù)、水蛭、蜣螂蟲、紅娘蟲等。

3.3 喜用“子類”中藥 此類藥物以五子消癭湯為代表，即在三子養(yǎng)親湯基礎(chǔ)上加葶藶子、牛蒡子，共奏降氣化痰、散結(jié)消腫之功。有研究報(bào)道，葶藶子、白芥子等能抑制甲狀腺激素的合成。血瘀明顯者，加急性子、王不留行子等；伴有肝火亢盛致突眼者，可加梔子、決明子、茺蔚子、青葙子、車前子等清肝明目；肝腎陰虛或氣陰兩虛者，用女貞子、枸杞子、菟絲子、沙苑子等養(yǎng)肝腎明目；合并肝功能不良者，加五味子護(hù)肝降酶。

3.4 善用蟲類藥 本病較頑固，病程比較長(zhǎng)，陳教授認(rèn)為久病多痰瘀，蟲類藥物具有行竄之性，可以直達(dá)病所，剔除滯痰凝瘀。且蟲類藥物味多辛甘咸，具有行血通絡(luò)、化痰散結(jié)的功效，可以增強(qiáng)療效。陳教授常用水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、蜣螂蟲、紅娘蟲、土鱉蟲等［7］。

3.5 注重調(diào)暢氣機(jī)及情志 陳教授認(rèn)為，本病與肝關(guān)系密切，其發(fā)病與情志有關(guān)。肝為剛臟，性喜調(diào)達(dá)。肝氣為病，氣機(jī)紊亂。葉天士指出：“人身氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升?！迸R床上常見到甲亢患者甲狀腺腫大，以右側(cè)為甚，乃肝的升發(fā)之氣于左上升太過，肺的清肅之氣于右下降不及。此時(shí)，在選用橘葉、郁金、枳殼等“以順氣為先”時(shí)，還常用牛膝、沉香、桔梗、升麻等作引經(jīng)藥，調(diào)暢全身氣機(jī)。在藥物治療的基礎(chǔ)上，陳教授還經(jīng)常告誡患者保持情緒舒暢，尤其對(duì)于甲腫氣郁較明顯，可隨情緒變化而消長(zhǎng)者。觀察甲亢復(fù)發(fā)的患者，多有近期家庭矛盾、觀看競(jìng)技比賽、股票漲跌等原因。

3.6 局部治療與中西醫(yī)并舉 陳教授不拘泥于湯劑或片劑口服，還將馬錢子、水蛭、白芥子等化瘀散結(jié)消腫類中藥制成膏劑，局部外敷甲腫明顯處，對(duì)甲狀腺直接發(fā)揮作用［8］。本病是一種自身免疫性疾病，激素類和免疫抑制劑局部注射能針對(duì)本病自身免疫反應(yīng)起到病因?qū)W的治療，如地塞米松等［9］。陳教授強(qiáng)調(diào)，不能一味的強(qiáng)求中藥治療，若患者有壓迫癥狀、持續(xù)性聲音嘶啞及吞咽、呼吸困難者，建議手術(shù)治療，對(duì)于病程較長(zhǎng)、長(zhǎng)期服藥不規(guī)律、反復(fù)復(fù)發(fā)者，建議放射性核素治療。甲狀腺腫大較明顯，或者抗甲狀腺藥物治療后，甲腫反而增大者，可適當(dāng)減少抗甲狀腺藥物用量并加用優(yōu)甲樂，抑制垂體分泌TSH，使甲腫逐漸縮小。此外，陳教授指出，海藻、昆布等含碘豐富的中藥宜慎用，以免引起“碘脫逸”，反而加重甲亢，而選擇用夏枯草、玄參、牡蠣等含碘較少的軟件散結(jié)類中藥。

4 驗(yàn)案舉例

某，女，37歲。2010年9月14日初診?；颊咦杂X近1年來消瘦明顯，于9月6日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺功能示FT3↑、FT4↑、TSH↓、TGAb↑、TPoAb↑，診斷為甲亢，予甲巰咪唑片，5 mg，tid.治療1周?，F(xiàn)癥見：消瘦，心慌，煩躁易怒，手抖，怕熱，乏力，二便調(diào)，飲食、睡眠可。查體：一般可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，突眼（-），手抖（+），HR90次／min，律齊，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：癭病。氣陰兩虛兼痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：Graves病。予甲巰咪唑（賽治）10 mg，bid.維生素B4片，20 mg，tid.活血消癭片，4片，tid.1個(gè)月后復(fù)診，患者自覺甲腫無明顯變化，查甲功示：FT34.06 pg／mL（1.8～4.8），F(xiàn)T41.95 ng／dL（0.7～1.99），TSH＜0.003μIU／mL（0.3～5.0）。繼續(xù)服用上述藥物。2011年3月1日復(fù)診，自覺甲腫明顯減小。查體：一般可，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)中，無壓痛，突眼（-），手抖（-），HR72次／min，律齊，舌苔薄，脈弦細(xì)。甲功示：FT32.37 pg／mL（1.8～4.8），F(xiàn)T40.59 ng／dL（0.7～1.99），TSH 31.7μIU／mL（0.3～5.0）。予甲巰咪唑（賽治）5 mg，qd.活血消癭片，4片，bid.維生素B4片，10mg，tid.2011年5月7日復(fù)診，患者自覺頸前腫大消失。查體：一般可，甲狀腺腫大不明顯，HR68次／min，律齊，舌苔薄，脈細(xì)緩。甲功示：FT33.0 pg／mL（1.8～4.8），F(xiàn)T41.23 ng／dL（0.7～1.99），TSH 6.551μIU／mL（0.3～5.0）。甲狀腺彩超示：甲狀腺未見明顯腫大。繼予甲巰咪唑（賽治）2.5 mg，qd.停服活血消癭片。經(jīng)調(diào)整至2011年12月22日復(fù)診，F(xiàn)T3、FT4、TSH均正常，TRAb陰性。停藥觀察。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

盡管甲狀腺腫大程度與Graves病病情無相關(guān)性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是Ⅲ度以上腫大的患者，Graves病癥狀多較難控制，即使控制良好者，停藥后也極易復(fù)發(fā)。抗甲狀腺藥物適合輕中度甲狀腺腫，但是療程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高；放射性核素治療適合Ⅱ度以上甲狀腺腫，其劑量難以掌握，容易并發(fā)甲狀腺功能減退；手術(shù)治療適合甲腫顯著，有壓迫癥狀，合并有結(jié)節(jié)者，其創(chuàng)傷較大，有的患者不能耐受，并發(fā)癥多，術(shù)后易復(fù)發(fā)。陳教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，抓住主癥，把握病機(jī)，辨證治療，隨證遣方用藥，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的診治體系。陳教授認(rèn)為，本病病理變化較復(fù)雜，主要責(zé)之于肝，可累及脾、腎、肺。情志失調(diào)，肝失疏泄，氣滯則津液停聚成痰，痰氣交阻，癭腫乃成；痰氣搏結(jié)日久，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，病情日重。病初期多實(shí)，以氣滯、火旺、痰凝、血瘀為主；病久多虛，主要是氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陰虛火旺?！秲?nèi)經(jīng)》有云“木郁達(dá)之”“堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之”。根據(jù)病情，陳教授常采用疏肝理氣、化痰消癭、軟堅(jiān)散結(jié)、活血破血、清肝瀉火、蟲類搜剔等治療大法?？傊瑢?duì)于甲腫顯著，經(jīng)久難消，中醫(yī)藥治療，不僅能顯著改善癥狀，減少不良反應(yīng)，還可提高療效，減少復(fù)發(fā)率。

［1］陳如泉.甲狀腺疾病中西醫(yī)診斷與治療［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：224.

［2］左新河.甲狀腺功能亢進(jìn)癥［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：143-193.

［3］陳如泉.甲狀腺功能亢進(jìn)癥證治鎖談［J］.湖北中醫(yī)雜志，1982，3：28 -31.

［4］方邦江，王麗清，周爽，等.復(fù)方甲亢湯治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥68例［J］.新中醫(yī)，2002，34（2）：51-52.

［5］劉建，向楠，陳如泉，等.復(fù)方甲亢片治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2008，30（5）：24-25.

［6］陶冬青，陳如泉.消癭甲亢片治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床研究［J］.中醫(yī)藥信息，2005，22（1）：36-38.

［7］王志興，陶冬青.陳如泉診治結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2002，43（8）：574-575.

［8］黃文智.外用消癭膏治療甲狀腺腫臨床觀察及護(hù)理［J］.湖北中醫(yī)雜志，2007，29（8）：46.

［9］左新河.局部注射治療甲狀腺囊腫17例分析［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（5）：812.

［10］孫勤國(guó).含碘中藥對(duì)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥影響的研究進(jìn)展［J］.湖北中醫(yī)雜志，2000，22（5）：52-53.

（2013-03-24收稿）

投稿須知：關(guān)于作者署名和單位

作者署名和單位，置于題目下方。作者姓名要全部依次列出。作者單位需寫全稱（包括具體科室、部門），并注明省份、城市、路名、門牌號(hào)和郵政編碼。在每篇文章的作者中，視第一作者為通訊作者，在論文首面腳注第一作者姓名以及聯(lián)系電話、E-mail地址或傳真號(hào)。

各類文稿均須附英文題目和全部作者姓名漢語拼音，以便編制目次。漢語拼音姓在前，名在后。姓的首字母大寫；名的第1個(gè)漢字漢語拼音的首字母大寫，其余均小寫。

文稿若有英文摘要，需將全部作者姓名的漢語拼音、單位的英文名、單位的英文地址，置于英文題目的下方。

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.12.021

徐文華，45歲，女，本科，主任醫(yī)師，內(nèi)分泌科主任，中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌及代謝性疾病的研究，E-mail：xwhua2002＠163.com