肖夢熊 鄭格琳 陳 思 楊永生 鄭 蕾 陳珞珈

(1中國中醫(yī)科學院，北京，100700;2中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京，100102)

1 目的與意義

為了適應北京市中醫(yī)藥事業(yè)的改革與發(fā)展，為居民提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)，通過規(guī)范和建立科學的中醫(yī)藥服務(wù)項目和價格體系，建立價格監(jiān)控和調(diào)整機制，實現(xiàn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)項目與價格的動態(tài)化和科學化管理，是當前醫(yī)改和中醫(yī)藥服務(wù)的一項重要的任務(wù)。

診療服務(wù)項目是醫(yī)療機構(gòu)向患者提供服務(wù)的具體內(nèi)容，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定，各省市有少量的增加，收費標準由省級物價部門決定。過去，中醫(yī)藥診療服務(wù)項目數(shù)僅占醫(yī)療診療項目的1/30，且不系統(tǒng)和不完善。建立中醫(yī)藥診療項目體系，關(guān)系到更好的為患者提供中醫(yī)藥服務(wù)，關(guān)系到中醫(yī)醫(yī)院的運營、生存和發(fā)展，是當務(wù)之急。課題組對此開展了研究。

2 北京市中醫(yī)診療服務(wù)項目的現(xiàn)狀

北京市中醫(yī)診療服務(wù)項目目前一直沿用1999年北京市發(fā)改委發(fā)布的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》(以下簡稱“紅本”)，紅本共規(guī)定診療項目3000余項，其中中醫(yī)項目只有88項。在中醫(yī)項目中，皮膚科5項，針灸27項，正骨按摩8項，其他44項［1］。

國家發(fā)改委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在2012年5月印發(fā)了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，它是三個部委在2001年版、2007年版的基礎(chǔ)上修訂的，分綜合、診斷、治療、康復、輔助操作和中醫(yī)六大類，11大項，9360個項目，較2007版增加了4000多項。中醫(yī)的診療項目共337項，占所有項目的3.6%。其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)327項，在綜合醫(yī)療服務(wù)中有10項(中醫(yī)辨證論治7項、中醫(yī)辨證論治會診3項)［2］。

3 建立北京市中醫(yī)診療服務(wù)項目體系的探討

3.1 研究方法 調(diào)查樣本為首都的6所三級甲等中醫(yī)醫(yī)院和隨機抽取的12所二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，共19所中醫(yī)醫(yī)院。通過這些醫(yī)院申報的項目，經(jīng)篩選、論證，確定一批臨床在用的、確有療效的新的中醫(yī)藥服務(wù)項目，與原有的中醫(yī)藥服務(wù)項目合并，規(guī)范并建立首都的中醫(yī)藥服務(wù)項目體系。

我們印發(fā)了統(tǒng)計表，該表填寫的是各中醫(yī)醫(yī)院目前使用的中醫(yī)藥服務(wù)項目(指運用中醫(yī)藥理論和技術(shù)完成診斷與治療的醫(yī)療服務(wù)項目)，包括“北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準”(紅本)及北京市發(fā)改委價刊收錄的項目、紅本原項單列項目、北京市發(fā)改委對醫(yī)院單批的項目、雖未列入“紅本”，但醫(yī)院仍在開展使用的中醫(yī)項目及有項目名稱和內(nèi)涵但因某些原因暫未使用的項目。

各中醫(yī)院將實際開展的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目上報給我們。我們即成立由北京各中醫(yī)醫(yī)院專家組成的各科專家組，專家必須是二甲以上中醫(yī)醫(yī)院的科主任和主任醫(yī)師，每一?？频膶＜揖?0人左右，分為中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)肛腸科、中醫(yī)骨傷科、針灸科、推拿科、其他科室、藥劑科等8個專家組。各科分別召開專家論證會，對上報、收集的中醫(yī)診療項目進行歸納、篩選、論證，規(guī)范，該增加的增加，該淘汰的淘汰，然后提交綜合專家組審議。

綜合專家大組論證會對各組提交的中醫(yī)診療項目進行評議、綜合、平衡、審定，最終提出了首都中醫(yī)藥服務(wù)項目體系的項目。

我們主要采用數(shù)理統(tǒng)計分析，專家訪談，描述性研究、現(xiàn)場調(diào)研、專家論證等方法進行研究。

3.2 課題組提出的北京市中醫(yī)診療服務(wù)體系的項目1)項目數(shù)量:485項。2)項目分類:共分9類，見表1。3)項目體系內(nèi)容:包括項目編碼、項目分類、項目名稱、項目內(nèi)涵、計價單位、計價說明、除外內(nèi)容。

表1 北京市中醫(yī)藥服務(wù)項目分類一覽表

3.3 北京市中醫(yī)診療服務(wù)項目體系與北京市發(fā)改委、國家發(fā)改委兩個醫(yī)療項目標準的比較 北京市發(fā)改委“紅本”里的中醫(yī)診療項目只有88項，國家發(fā)改委“新規(guī)范”里中醫(yī)的診療項目有337項，我們課題組提出的北京市中醫(yī)診療服務(wù)項目體系有485項，比北京市的“紅本”新增加了397項。比國家發(fā)改委的新規(guī)范增加了148項。新增加的項目主要為中醫(yī)心理治療組73項、中醫(yī)設(shè)備組26項、中醫(yī)特殊治療組32項，占89%，其他?？菩略鲰椖枯^少。

4 分析與討論

4.1 在國家和地方的《醫(yī)療項目規(guī)范》中，應當不斷增加完善中醫(yī)的診療項目 根據(jù)我們的調(diào)查和研究，國家發(fā)改委等三部委2012年發(fā)布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》與北京市發(fā)改委1999年發(fā)布的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》，其收錄的中醫(yī)診療項目還不完全，還有一些療效好有特色的中醫(yī)診療項目沒有收進去。例如在三部委的9360個醫(yī)療項目中，中醫(yī)337項，僅占3.6%。再如，西醫(yī)的診療設(shè)備項目列了幾千項，而中醫(yī)的診療設(shè)備一項都沒有收入，如低頻子午流注治療儀，是根據(jù)中醫(yī)的子午流注和辨證論治選穴，臨床療效很好。國家中醫(yī)藥管理局在全國推廣使用200多項中醫(yī)的診療設(shè)備，但三部委《項目規(guī)范》中一項也沒有列入，造成實際上在中醫(yī)院是不能開展這些項目也不能收費。又如，在三部委的《項目規(guī)范》中，沒有一項中醫(yī)心理方面的項目，而我們通過調(diào)研，納入到我們項目體系的中醫(yī)心理項目就有73項。出現(xiàn)以上問題的原因是多方面的，由于目前批準的中醫(yī)診療項目偏少，一些項目應該納入而未納入。我們建議，有關(guān)部門應共同研究，不斷補充完善中醫(yī)的診療項目，將目前尚未列入醫(yī)療服務(wù)項目的一百余項中醫(yī)診療項目納入醫(yī)療服務(wù)項目體系，一方面適應滿足臨床和患者的需要，一方面使有療效有特色的中醫(yī)治療方法保存下來，要給中醫(yī)藥一個生存和發(fā)展的廣闊的空間。

4.2 中醫(yī)藥行業(yè)要加強中醫(yī)藥診療服務(wù)項目的研究中醫(yī)藥的診療項目與西醫(yī)的診療項目一樣，覆蓋了臨床各科。隨著中醫(yī)學術(shù)和科研的發(fā)展，古老的中醫(yī)獨特療法開始傳承恢復;新的療法、新的技術(shù)、新的設(shè)備不斷涌現(xiàn)，中醫(yī)藥行業(yè)自身要加強這一方面的研究，要論證，要甄別，該收入的要收入，該淘汰的要淘汰，對每一個診療項目的內(nèi)涵，包括項目編碼、項目分類、項目名稱、計價單位、計價說明、除外內(nèi)容等等，都要做深入的研究［3］。

4.3 中醫(yī)診療項目關(guān)系到中醫(yī)的生存發(fā)展與能否保持特色 我國的醫(yī)療機構(gòu)診療行為越來越規(guī)范和嚴格，中央和省級頒發(fā)的診療項目和物價標準，是醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的法定依據(jù)。如果中醫(yī)的診療項目很少，或者收費較少，造成的后果，一是中醫(yī)醫(yī)院靠中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)難以維持醫(yī)院的運行，與綜合醫(yī)院的差距越來越大，員工的收入水平低，中醫(yī)醫(yī)院不斷萎縮。二是中醫(yī)醫(yī)院為了生存和經(jīng)濟收入，重西輕中，大量開展西醫(yī)檢查和治療方法，改變了中醫(yī)醫(yī)院的屬性和方向［4］。三是由于一些有特色的中醫(yī)治療方法不依賴現(xiàn)代設(shè)備檢查，也不需要很多的醫(yī)用耗材，收費標準較低，由于經(jīng)濟效益低，科室和醫(yī)院不愿意開展，致使一些有特色有療效的中醫(yī)方法在臨床應用中難以開展，逐漸消亡。例如，同樣是一例閉合性骨折的患者，收費標準是，中醫(yī)小夾板固定復位收費80元，西醫(yī)用石膏固定復位收160元，所以很多中醫(yī)醫(yī)院都不用小夾板改用石膏了。醫(yī)生的高技術(shù)服務(wù)和勞動價值完全沒有得到公平的反映和體現(xiàn)［5］。

4.4 中醫(yī)的診療項目確定之后，要深入研究認真測算每一個診療項目的成本，到底需要人力、技術(shù)、房屋、設(shè)備和能耗多少，項目的合理定價應該是多少，目前的定價標準合理還是不合理，這些都是關(guān)系到中醫(yī)醫(yī)院的生存、發(fā)展、中醫(yī)特色診療項目能否傳承下去的大事情。據(jù)我們課題的研究，目前北京中醫(yī)診療項目百分之九十的收費標準都是低于成本的，那么中醫(yī)醫(yī)院愿意開展嗎?我們對13家中醫(yī)醫(yī)院核算的104個中醫(yī)藥服務(wù)項目，2011年的服務(wù)總量為7，106，683例。這些診療項目總收入為6，709.27萬元，項目總成本為95，078.41萬元，13家中醫(yī)醫(yī)院開展的104個中醫(yī)藥服務(wù)項目在2011年共虧損8.84億元。本來中醫(yī)醫(yī)院在資源水平上就比西醫(yī)醫(yī)院要少得多。這些問題不解決，如果只是在一些表面或形式上的東西上去做工作，造成中醫(yī)醫(yī)院的衰落其實是我們自己。

中醫(yī)需要自己系統(tǒng)的規(guī)范的診療項目體系，也需要公平合理的收費標準!

［1］北京市物價局、衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》［1999年］合訂本的通知.京價(收)字［1999］第390號.

［2］國家計委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)＜全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(試行2012年版))的通知》.

［3］崔爽，韓成祿.淺析技術(shù)勞務(wù)價值在醫(yī)療服務(wù)項目價格中的體現(xiàn)［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004(3):68 －71.

［4］許凌雪，王麗，尹愛寧，等.公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整研究［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(3):246 －248.

［5］王艷紅.中醫(yī)診療項目及收費標準研究［J］，長春中醫(yī)藥大學學報，2011，10(5):27.