盧金萍 李 夏 陳玲 楊仁勇

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合科，武漢，430071)

慢性心腎綜合征是指慢性心力衰竭患者出現(xiàn)的進(jìn)行性腎功能損害，并導(dǎo)致腎功能不全，并且心力衰竭的治療由于腎功能的進(jìn)一步下降而受到限制。隨著我國人口老齡化，慢性心腎綜合征的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重威脅著人們的健康甚至生命。因此，慢性心腎綜合征的防治尤為重要。目前慢性心腎綜合征的死亡率仍居高不下，單純西藥治療療效不理想，且各種藥物均有一定的不良反應(yīng)和局限。而中醫(yī)從整體出發(fā)，維持機(jī)體各種機(jī)能平衡，在心力衰竭治療上取得一定療效，但在心腎綜合征方面的作用尚未見報(bào)道。我們觀察了芪藶強(qiáng)心膠囊治療老年慢性心腎綜合征的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年2月至2013年2月在我科住院的老年慢性心腎綜合征患者76例，參照2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級Ⅰ～Ⅳ級［2］。慢性心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者心功能惡化后血清肌酐(Scr)水平升高大于或等于0.3 mg/dL(26.5 mmol/L)［3］。

排除標(biāo)準(zhǔn):既往有慢性腎病、腎臟結(jié)構(gòu)異常等腎臟損害患者，嚴(yán)重的呼吸困難伴明顯低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要入ICU行生命支持治療的患者，結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查和臨床表現(xiàn)，排除惡性腫瘤，繼發(fā)性高血壓，嚴(yán)重肝腎功能不全患者。所有入選患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(芪藶強(qiáng)心膠囊治療組)和對照組(常規(guī)治療組)，每組均為38例。實(shí)驗(yàn)組:年齡65～98歲，平均(74.4±15.5)歲，男25例，女13例。其中單純冠心病4例，高血壓性心臟病8例，高血壓病合并冠心病8例，高血壓病合并糖尿病8例，高血壓病合并糖尿病和冠心病7例，肺心病2例，擴(kuò)張型心肌病1例，按NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，其中心功能2級12例，心功能3級22例，心功能4級4例。對照組:年齡65～94歲，平均(73.9±14.8)歲，男24例，女14例，其中單純冠心病5例，高血壓性心臟病8例，高血壓病合并冠心病8例，高血壓病合并糖尿病7例，糖尿病合并冠心病1例，高血壓病合并糖尿病和冠心病6例，肺心病3例。按NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，其中心功能2級12例，心功能3級23例，心功能4級3例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重及基本病情等資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均按心力衰竭指南給予常規(guī)治療，如限鹽飲食、臥床休息、治療病因及祛除誘因，擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、抗血栓、調(diào)血脂穩(wěn)定斑塊，控制血糖及心律失常、控制感染以及藥物因素并酌情使用β受體阻滯劑等。試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服芪藶強(qiáng)心膠囊，每日3次，每次4粒。共觀察12周，治療期間嚴(yán)密觀察用藥不良反應(yīng)，并根據(jù)臨床反饋?zhàn)们槲⒄{(diào)用藥劑量。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、24小時(shí)尿量、電解質(zhì)以及心力衰竭糾正情況，并觀察治療前和治療12周后兩組患者的心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、腦鈉肽(NBP)以及血肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過率(GFR)等指標(biāo)。

1.3 效果評價(jià) 顯效:治療后臨床體征明顯改善，心功能改善2級或2級以上;有效:治療后臨床體征有不同程度改善，心功能改善1級;無效:治療后臨床體征無明顯變化，心功能無明顯改善，或者病情加重?？傆行蕿轱@效率加有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1)經(jīng)過12周治療，兩組患者治療期間，均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，對照組有5例出現(xiàn)低血鉀和低血鈉，經(jīng)及時(shí)治療，得以糾正。2)兩組治療后臨床癥狀改善相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如表1所示，實(shí)驗(yàn)組總有效率92.1%，對照組總有效率71.1%，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。3)兩組心臟功能統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如表2所示，與治療前比較，兩組患者治療12周后LVEF均有不同程度提高(P＜0.05，P＜0.01)，LVDd和 NBP有所下降(P＜0.05，P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。4、兩組 Scr和GFR變化如表3所示，經(jīng)治療后兩組患者Scr有所下降，GFR有明顯提高，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療效果統(tǒng)計(jì)(例)

表2 兩組治療前后NBP、LVDd、LVEF的變化(s)

表2 兩組治療前后NBP、LVDd、LVEF的變化(s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05。

LVDd/cm組別 BNP/pg.mL－1 LVEF/%治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組(n=38)932±312 521±433＊＊△ 5.71±1.23 4.71±1.32＊＊△ 33.12±8.22 45.32±8.35治療前 治療后 治療前 治療后＊＊△對照組(n=38)929±338 699±529* 5.68±1.32 5.12±1.37* 33.28±8.91 40.12±8.31*

表3 兩組治療前后血Scr、GFR的變化(s)

表3 兩組治療前后血Scr、GFR的變化(s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05。

GFR［mL/(min·1.73 m2)］組別 Scr(μmol·L－1)治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組(n=38)123.2±11.3 111.2±10.5＊＊△ 48.13±7.84 56.20±7.07治療前 治療后＊△對照組(n=38)121.8±13.1 116.4±10.8* 48.94±8.08 50.51±7.16*

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，心腎綜合征日益引起重視，2008年歐洲多國學(xué)會(huì)根據(jù)原發(fā)病和起病情況將心腎綜合征分為5種臨床亞型:Ⅰ型，急性心腎綜合征;Ⅱ型，慢性心腎綜合征:Ⅲ型，急性腎心綜合征;Ⅳ型，慢性腎心綜合征;Ⅴ型，繼發(fā)性心腎綜合征［4］。心腎綜合征的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活、一氧化氮－活性氧(NO－ROS)失衡、交感神經(jīng)興奮以及炎癥反應(yīng)等有關(guān)［5－6］。心力衰竭時(shí) RAAS過度激活，導(dǎo)致腎臟缺氧、血管收縮、腎小球內(nèi)高血壓、腎小球動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)纖維化及蛋白尿等，從而引起水鈉潴留及腎血流下降，長期慢性腎灌注不足影響腎功能;心力衰竭時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，活性氧蓄積，一氧化氮利用下降。而NO－ROS失衡是心力衰竭和慢性腎損害病理生理進(jìn)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。另一方面，慢性腎功能不全時(shí)常伴有貧血，貧血可加重心功能不全;以及心腎綜合征時(shí)患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、持續(xù)的液體潴留、又進(jìn)一步加重心力衰竭?？傊?，心腎功能不全互相促進(jìn)，加速疾病的進(jìn)展，導(dǎo)致預(yù)后不良。

芪藶強(qiáng)心膠囊由黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮等藥組成［7］。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)芪藶強(qiáng)心膠囊具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、減少心室重塑等作用［8－11］。本研究建立在老年慢性心腎綜合征這個(gè)特殊的人群，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與上述各項(xiàng)研究結(jié)果一致，患者不僅臨床癥狀顯著改善，心腎功能指標(biāo)如LVEF、LVESD、NBP、Scr及GFR等方面改善程度也較對照組更為顯著;且避免了長期大劑量應(yīng)用利尿劑帶來的血尿酸增高和電解質(zhì)紊亂等方面的不良反應(yīng)。

在長期的臨床應(yīng)用中，我們體會(huì)到，對于水腫較明顯的心腎綜合征患者普遍療效較好，一般用藥1周臨床癥狀可獲明顯改善，持續(xù)服藥1～3個(gè)月臨床癥狀可獲最大程度改善，且客觀檢查上心腎功能明顯改善，絕大部分患者可逐漸減少利尿劑和(或)洋地黃用量，部分患者甚至可停用利尿劑和(或)洋地黃類。但芪藶強(qiáng)心膠囊劑量減半后多數(shù)患者臨床癥狀又有不同程度加重，恢復(fù)治療劑量后病情穩(wěn)定。最長持續(xù)用藥時(shí)間達(dá)3年，患者病情穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。而對于少數(shù)水腫不明顯，尤其干瘦型的心腎綜合征患者，療效欠佳。這就需要中醫(yī)的辨證施治。綜上所述，我們認(rèn)為，對老年慢性心腎綜合征患者，常規(guī)抗心力衰竭治療聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊，可顯著提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，安全性高［11］，值得臨床推廣應(yīng)用。

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