張麗麗

(天津中醫(yī)藥大學，天津，300193)

薛生白云“濕熱可閉阻三焦而蒙上、流下、上閉、下壅”［1］，肺為臟腑之上位，上受即為肺所受邪，鼻為肺之竅，口鼻皆通氣道而入肺，故濕熱之邪可直接侵襲入肺，而首見肺衛(wèi)癥狀。近年來臨床上小兒濕熱證在肺系疾病中越來越多見，故將常見小兒肺系疾病濕熱證總結(jié)如下。

1 小兒咳嗽

小兒濕熱型咳嗽僅在王伯岳、江育仁等主編的《中醫(yī)兒科學·咳嗽》［2］和蘇樹蓉主編的《中醫(yī)兒科學·咳嗽》［3］中有此分型，其被劃歸外感咳嗽的范圍，認為外感濕熱之邪，濕熱痰阻，交結(jié)于氣道，肺失宣肅，肺氣上逆所致，治以清熱化濕，宣降肺氣。對濕熱咳嗽有的醫(yī)家分期論治，如崔文成［4］、李秀亮［5］均認為初期治以宣化濕熱、暢肺止咳，用藿樸夏苓湯或三仁湯或上焦宣痹湯加減;中期治以清熱利濕、化痰止咳，用菖蒲郁金湯或甘露消毒丹或新制上焦宣痹湯;后期治以輕清濕熱、肅肺止咳，用千金葦莖湯或薛氏五葉蘆根湯。路軍章［6］、成珍青［7］在劉渡舟教授啟發(fā)下，用甘露消毒丹治療。王靜安［8］以清熱化濕、宣肺止咳為基本原則，采用自擬方宣肺化濕湯治療，取得較好的療效。胡天成教授［9］認為濕熱郁肺型咳嗽是小兒咳嗽中常見的證型，并指出其辨證論治應以舌苔為重要依據(jù)，在治療上宜清熱化濕、輕宣肺痹，以千金葦莖湯合上焦宣痹湯加減化裁。羅世杰［10］等亦認為舌象是辨證的可靠體征，治宜清熱健脾利濕、宣肺止咳化痰，方用千金葦莖湯加減。劉小凡［11］教授診治濕熱咳嗽亦有獨到的見解，認為咳嗽初期伴有表證、脈浮者，治療當以宣降肺氣、清熱利濕為主;咳嗽日久，約在10 d以上伴有氣逆的表現(xiàn)和脈不浮，治療當以清肺降逆、清熱利濕為主。處方時應當注意濕熱之間的輕重，濕重于熱者治療以利濕為主，熱重于濕者治療當以清熱為主，治療選用千金葦莖湯加減。

2 肺炎喘嗽

在教材中雖未有濕熱閉肺這一獨立證型，但在臨床中小兒肺炎表現(xiàn)為濕熱證的患兒占相當一部分比例。參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準·中醫(yī)兒科病證診斷療效標準》，濕熱閉肺證的臨床表現(xiàn)為:身熱纏綿，咳聲重濁，氣急鼻煽，喘憋不安，痰涎壅盛，胸悶泛惡，腹脹，納少便稀，舌紅，舌苔膩，脈濡數(shù)或指紋紫滯。張葆青［12］等對150例小兒支原體肺炎患兒進行相關(guān)研究后認為小兒支原體肺炎臨床辨證分型以痰熱閉肺型(51例)和濕熱閉肺型(48例)為主，認為小兒支原體肺炎患兒入院時不同證型的病程長短亦不同，入院時痰熱閉肺型、痰濕閉肺型、濕熱閉肺型的病程相對較長，符合濕熱纏綿的特點。周秀潔［13］針對支原體肺炎濕熱并存的患兒，治宜清熱利濕化痰，方選甘露消毒丹，結(jié)果提示清熱利濕化痰法治療小兒支原體肺炎濕熱閉肺型顯著有效，疾病治療總有效率和中醫(yī)癥候療效總有效率均為100%，各種觀察指標均優(yōu)于對照組。李燕寧［14］教授認為肺炎支原體肺炎常見濕熱邪氣郁閉肺氣，雖肺為五臟之華蓋，位居最高，而濕性重濁趨下，不易犯肺;然濕邪致病常沿三焦傳變，早期多侵犯上焦，而肺恰居于此，故亦可為濕熱所郁閉。初期濕邪偏盛，宜芳化之品宣透表里之濕;中期濕熱蘊蒸，濕邪偏盛者，化濕為主、稍佐泄熱，使?jié)耢疃鵁岢?，熱邪偏重者，清熱為主，兼以化?濕熱俱甚者，清熱化濕并重。凡屬熱重于濕者，主方選用銀翹散或白虎加術(shù)湯;若屬濕重于熱者，方擇藿樸夏苓湯或三仁湯加減;而屬濕熱并重者，常選甘露消毒丹或王氏連樸飲加減。

3 哮喘

《丹溪心法·喘論》提出“哮喘專主于痰”。中醫(yī)臨床亦認為哮喘內(nèi)因責之于脾、肺、腎三臟功能不足，導致痰飲留伏，隱伏于肺竅，外因責之于感受外邪，接觸異物、異味，情志失調(diào)，勞倦過度。對濕熱哮喘而言，僅有簡單的論述，在《濕熱病篇》中談到“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠”等，而現(xiàn)代各種專著和中醫(yī)教材對此證型的辨證施治也多有忽略。肖正安［15］認為“由于小兒坐臥濕地，濕由外侵，或因飲食失宜，生冷過度，傷害脾陽，脾不化濕，濕郁化熱，水停成痰，痰涎上潮，肺氣壅阻，氣逆不下，故見咳嗽哮喘，痰塞氣急”。呂偉剛［16］對有關(guān)哮喘的中西醫(yī)文獻加以總結(jié)分析，認為小兒哮喘存在有濕熱型，對60例辨證屬濕熱哮喘者，以清熱化濕、輕宣肺痹法治療，用葦莖宣痹湯(千金葦莖湯合上焦宣痹湯)為主方加減治療，治療前舌苔黃厚膩者為57例，治療后為8例，好轉(zhuǎn)率為85.9%。治療一周，臨床總有效率為95%。黃碧茂［17］在臨床中發(fā)現(xiàn)哮喘以寒熱虛實論治仍不全面，而從濕熱論治取得良好效果。認為氣候環(huán)境的變化，加之人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，易使腸胃積濕積熱，腸胃濕熱可影響肺之肅降功能而致胸滿咳喘。治宜宣暢氣機，清利濕熱，利濕化濁，宣肺平喘，方用甘露消毒丹合三仁湯減木通加紫菀、麻黃、桔梗。

4 反復呼吸道感染

呼吸道感染患者約占兒科門診量的80%，小兒復感患者占兒科門診呼吸道感染的30%［18］，對小兒正常生長發(fā)育有較大影響。對其病因病機的認識大多認為與自身正氣不足相關(guān)，治療尤重補益。但隨著現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，生長發(fā)育處于動態(tài)的小兒，體質(zhì)易趨于改變?！端貑枴て娌≌摗吩?“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！遍L期過食肥甘厚味、恣食辛辣香濃導致滋濕助熱、釀濕生痰、郁而化熱，形成濕熱、痰濕體質(zhì)。在一定時期內(nèi)，體質(zhì)具有相對的穩(wěn)定性，但在某種條件下，它具有可變性，穩(wěn)定是相對的，可變是絕對的［19］。體質(zhì)因素是影響小兒反復呼吸道感染的一個重要因素［20－22］。趙京京［23］制定小兒濕熱體質(zhì)量化表，將復感患兒組與正常組進行體質(zhì)分類，分為濕熱體質(zhì)組與非濕熱體質(zhì)組，將病例資料進行統(tǒng)計學分析比較得出結(jié)果顯示:患兒組80例中濕熱體質(zhì)45例(56.25%)，非濕熱體質(zhì)35例(43.75%)，正常組120例中濕熱體質(zhì)38例(31.67%)，非濕熱體質(zhì)82例(68.33%)說明在復感兒中，濕熱體質(zhì)型患兒所占比重較大。朱靜德［24］在張京京研究的基礎(chǔ)上對40例濕熱體質(zhì)復感患兒進行“祛濕熱、調(diào)體質(zhì)”治療，以清濕熱、化郁熱，方以《三因方》溫膽湯加味。結(jié)果總有效率高達85%，隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后1年內(nèi)患兒再發(fā)呼吸道感染次數(shù)減少、病程縮短、且病位變淺，說明復感病情明顯減輕;治療后患兒舌苔脈象好轉(zhuǎn)，面色明潤，食欲增強，說明小兒一般生活狀態(tài)改善。姜鵬九［25］等認為臨證時，必須視標本緩急和虛實消長確立治法的側(cè)重和補瀉的主次，若為新感濕熱之邪，當先以芳香辛散、輕宣淡滲之法，宣化表里之濕邪，故以三仁湯加減宣上暢中滲下，使?jié)窭麩崆澹瑯俗C消除，若標證既除，當視本證之屬性，分別治之，對26例證屬濕熱的復感兒予三仁湯加減治療，總有效率為92.3%。

5 體會

小兒肺系疾病濕熱證型，雖未編寫入教材中，但臨床報道頗多，可見濕熱證這一證型越來越受到關(guān)注，對其進行系統(tǒng)研究很有必要。從諸多醫(yī)家對小兒肺系疾病濕熱證病因病機的認識來看，大都歸結(jié)于兩點:一是外感濕熱犯肺或閉肺，二是脾肺自身不足，多種相關(guān)因素作用影響，日久濕熱內(nèi)生。小兒年幼，不能完全自訴癥狀，臨床醫(yī)師診斷和判斷療效主要是以舌脈為主，舌質(zhì)紅苔白膩或黃膩是濕熱為患特異性表現(xiàn)，臨床以舌質(zhì)紅苔黃薄膩判斷濕熱的偏重［26］，對其治療原則均重視宣肺、清熱利濕佐以或止咳或化痰或平喘。方藥萬變不離其宗遵循其治則。

［1］趙立勛.濕熱條辨類解［M］.成都:四川科技出版社，1986:10－12，35，72 －74，90，95.

［2］王伯岳，江育仁.中醫(yī)兒科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984:395－401.

［3］蘇樹蓉.中醫(yī)兒科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:47－50.

［4］崔文成.小兒濕熱咳嗽的證治經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，1996，37(7):398.

［5］韓文鶴，魏新生.治療小兒濕熱咳嗽經(jīng)驗［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2012(1):27－28.

［6］路軍章，李海霞.甘露消毒丹治療濕熱咳嗽臨床觀察［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2001，22(1):28 －33.

［7］成珍青.甘露消毒丹加減治療咳嗽60例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(6):482.

［8］王靜安.宣肺化濕湯治療小兒濕熱型咳嗽142例［J］.中醫(yī)兒科雜志，2006，2(1):27.

［9］敖素華，韋袞政.胡天成教授治療小兒濕熱咳嗽經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2003，21(5):1 －2.

［10］羅世杰，嚴向前.小兒濕熱咳嗽初探［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2005，25(6):40－41.

［11］王金永，劉小凡.劉小凡教授診療濕熱咳嗽經(jīng)驗［J］.湖南中醫(yī)雜志，2008，24(6):30 －31.

［12］張葆青，張翠玲，刁娟娟.150例小兒支原體肺炎臨床特點與中醫(yī)辨證分型相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2010，2(5):292－295.

［13］周秀潔.清熱利濕化痰法治療小兒支原體肺炎濕熱閉肺證臨床療效觀察［D］.山東中醫(yī)藥大學，2012.

［14］吳金勇，周朋，刁娟娟，等.李燕寧教授治療小兒肺炎發(fā)熱經(jīng)驗［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2011，3(2):130.

［15］成都中醫(yī)學院編.中醫(yī)兒科學［M］.成都:四川人民出版社，1976，12:138.

［16］呂偉剛.從濕熱辨治小兒哮喘的理論和臨床研究［D］.成都:成都中醫(yī)藥大學，2008.

［17］黃碧茂.哮喘從濕熱論治體會［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2005，21(12):757.

［18］蔡曉紅，李昌崇，羅運春，等.兒童呼吸道疾病流行病學調(diào)查分析［J］.臨床兒科雜志，2003，21(6):341.

［19］潘瑛.反復呼吸道感染患兒免疫球蛋白改變的臨床分析［J］.鎮(zhèn)江醫(yī)學院學報，2001，11(6):780.

［20］張明珠.廣州地區(qū)兒童反復呼吸道感染病因?qū)W研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學碩士學位論文，2011.

［21］王琦.中醫(yī)體質(zhì)學［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1995:296－299.

［22］張吉仲，郭瑜，蘇樹蓉.小兒體質(zhì)形成及分型之我見［J］.廣西中醫(yī)藥，2002，25(6):35 －36.

［23］趙京京.小兒反復呼吸道感染與濕熱體質(zhì)的相關(guān)性研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學，2012.

［24］朱靜德.以祛濕熱、調(diào)體質(zhì)之法防治小兒反復呼吸道感染的臨床研究［D］.黑龍江中醫(yī)藥大學，2012.

［25］姜鵬九，姜奕奇，姜奕揚.三仁湯加減治療小兒反復呼吸道感染26例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(13):1213 －1214.

［26］王彥暉.外感濕熱咳嗽的辨證施治探微［J］.廈門大學學報，2003，42(4):531－533.