溫 銳，王 儉

重癥多形紅斑藥疹是一種可危及生命的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)，包括史蒂文斯-約翰綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)和中毒性表皮壞死松解癥(Toxic epidermal necrolysis，TEN)。SJS 和TEN 被認(rèn)為是同一種疾病不同階段的2 種發(fā)病形式［1］，發(fā)病急、癥狀重，大多伴有不同程度的臟器損害及全身中毒癥狀。臨床表現(xiàn)主要為皮膚水皰樣皮疹、表皮脫落并累及皮膚黏膜、內(nèi)臟軀干及四肢。皮損表現(xiàn)為紅斑丘疹、丘皰疹，水皰復(fù)合的多形性皮疹，并對稱分布，自覺瘙癢伴口腔黏膜破潰［2］。該病易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如治療不及時、護(hù)理不當(dāng)，則可導(dǎo)致患者死亡，死亡率可高達(dá)40%［3］。現(xiàn)將我院診治的1 例由撲熱息痛所致的重癥多行紅斑藥疹的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，54 歲。因咽痛伴發(fā)熱口服撲熱息痛500 mg，軀干起米粒大小紅斑;隨后，患者靜脈滴注阿奇霉素500 mg，體溫仍無明顯恢復(fù)，始終維持在38 ℃左右。此后1 d 內(nèi)，患者四肢紅斑迅速加重，演變?yōu)榧t斑、丘疹、水皰復(fù)合型皮損，并泛發(fā)至全身，自覺劇癢。同時，伴隨口腔破潰。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10 mg，未見明顯好轉(zhuǎn)。第2 日，患者又自行口服撲熱息痛750 mg，口腔破潰加重，雙眼自覺紅腫。3 d 后來我院急診就診，患者始終發(fā)熱(體溫38.2～39.3 ℃)伴咽痛，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰，無呼吸困難，無腹痛腹瀉，飲食二便如常，睡眠質(zhì)量差，體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧鶡o藥物過敏史;曾行腦外傷修復(fù)術(shù)。入院查體:體溫39.2 ℃、心率84 次/min、呼吸19 次/min、血壓130/85 mmHg，神清語明，查體合作。張口受限，頸部、腋窩、腹股溝區(qū)淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音;心音純，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍彭隆，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。?？撇轶w:結(jié)膜充血，口腔黏膜唇部破潰糜爛。顏面部、軀干、四肢見廣泛分布的浸潤性紅斑、丘疹及丘皰疹，散在少量水皰，皰液尚清;皮損對稱分布，有大片融合，靶形損害不明顯。外陰未見破潰。皮損觸診皮溫較高。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞9.2 ×109/L、紅細(xì)胞5.35 ×1012/L、血小板290 ×109/L、嗜酸細(xì)胞5.2%;尿常規(guī):蛋白+、酮體+、尿膽原+、白細(xì)胞/HP 2.50、紅細(xì)胞/HP 1.53、上皮細(xì)胞/HP 3.17;肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶38 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶32 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶21 U/L;腎功:肌酐 85.5 μmol/L、尿素5.11 mmol/L;心電圖及胸透均未見明顯異常。

1.2 治療 根據(jù)患者明確的用藥史及臨床表現(xiàn)(皮損為紅斑丘疹、丘皰疹，水皰復(fù)合的多形性皮疹，并對稱分布，自覺瘙癢)，以及口腔黏膜破潰，囑患者立即停用撲熱息痛片，同時，給予靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1 次/d，進(jìn)行抗炎抗過敏治療;靜脈滴注人免疫球蛋白15 g，1 次/d，中和抗體;靜脈滴注美羅培南1.0 g，2 次/d，進(jìn)行抗感染治療。此外，還應(yīng)注意監(jiān)測患者的鉀、鈉離子水平，避免低鉀，服用思密達(dá)以保護(hù)胃粘膜。

1.3 護(hù)理

1.3.1 皮膚護(hù)理 幫助患者以安爾碘每日進(jìn)行皮膚患處消毒2 ～3 次，囑咐患者及家屬應(yīng)盡量保持皮膚的清潔、衛(wèi)生。叮囑患者及家屬在擦洗皮膚時，應(yīng)用溫水并避開破潰皮膚。在皮膚破潰處，涂抹百多邦、喜遼妥軟膏，預(yù)防皮膚感染并促進(jìn)破潰皮膚愈合，減少瘢痕形成。皮膚瘙癢時，盡量避免直接抓撓，可通過適當(dāng)按壓、冷敷等方法處理。

1.3.2 口腔護(hù)理 指導(dǎo)患者以1∶5 000 呋喃西林溶液在三餐和進(jìn)食前后漱口，囑咐患者每次漱口需保持頭部后仰5 ～10 s，保留漱口液時間＞1 min，盡量含漱至咽部，使漱口液在口腔均勻分布。對于口腔內(nèi)破潰處，以云南白藥氣霧劑噴于創(chuàng)面。同時，囑咐患者宜食用流食、軟食等食物。在治療期間，盡量避免食用過冷、過熱、辛辣等刺激食品。

1.3.3 眼部護(hù)理 指導(dǎo)患者在滴眼藥水前，注意手部的清潔衛(wèi)生，告知患者或家屬正確的滴眼藥水方法，督促患者定時滴泰利必妥眼藥水、紅霉素眼膏。由于該患者眼部充血，應(yīng)囑咐患者盡量閉目休息，減少看電視等娛樂活動的時間。保持病室內(nèi)空氣清潔、濕潤。

2 結(jié)果

該患者經(jīng)治療并配合皮膚、口腔及眼部的綜合護(hù)理后，皮疹消退、皮損恢復(fù)，痊愈出院。

3 討論

撲熱息痛為解熱鎮(zhèn)痛藥物，常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、出汗、腹痛，劑量大時可引起肝臟損害、昏迷、甚至死亡。由于應(yīng)用撲熱息痛所致的重癥多形紅斑藥疹及相關(guān)護(hù)理體會則鮮有報道［4］。

本例患者因咽痛、發(fā)熱自行服用撲熱息痛后即出現(xiàn)紅斑、丘疹、發(fā)熱等癥狀。再次服用后，上述癥狀進(jìn)行性加重。停止應(yīng)用該藥后，患者接受抗過敏、中和抗體等治療。通過半個月的藥物治療并配合皮膚、口腔及眼部的全面護(hù)理，患者全身癥狀消失，皮膚、口腔破損愈合，康復(fù)出院。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)慎重選擇止痛藥物，對既往有藥物過敏史者，應(yīng)盡量避免應(yīng)用撲熱息痛。一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時停藥，并立即給予對癥的藥物治療。同時，還應(yīng)充分重視全面、綜合的護(hù)理措施在疾病痊愈、康復(fù)過程中的重要性，根據(jù)疾病特點，及時給予患者恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。

［1］ Lonjou C，Borot N，Sekula P，et al.A European study of HLAB in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis related to five high risk drugs［J］. Pharmacogenet Genomics，2008，18(2):99-107.

［2］ 劉矗，譚開明，李偉權(quán)，等.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注聯(lián)合皮質(zhì)激素治療重癥藥疹［J］. 中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18(6):843.

［3］ Gao MM，Shi YW，Yu MJ，et al. Association between cutaneous adverse reactions to anti-epileptic drugs and HLA-B* 1502 allele［J］.Chin J Neuromed，2009，8(5):493-496.

［4］ 鐘華，孫青，蔡大幸.42 例重癥藥疹的臨床分析［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2008，24(3):198-199.