許 娟，駱秀翠

（江蘇省連云港市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 連云港222006）

胎盤植入是指胎盤絨毛直接侵入子宮肌層內(nèi)，導(dǎo)致胎盤不能自行剝離娩出，或只能部分剝離，而致產(chǎn)后出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染，甚至威脅產(chǎn)婦生命的疾病，發(fā)病急而兇險，相關(guān)死亡率為6%～7%［1-3］。我們用中藥、甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮三聯(lián)保守治療胎盤植入獲得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

共6例，均為我院于2010年10月至2013年6月收治患者。年齡27～35歲，孕周27～37周，初產(chǎn)婦4例、經(jīng)產(chǎn)婦2例，無人工流產(chǎn)史4例、有人工流產(chǎn)史2例，剖宮產(chǎn)2例、縱膈子宮1例，胎盤植入面積最小60mm×45mm、最大113mm×84mm，部分性胎盤植入3例、完全性胎盤植入3例。治療前均行絨毛膜促性腺激（β-HCG）定量測定，B超測量植入胎盤的面積和周圍血流信號。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離、徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁粘連難以分離，病理檢查確診。

適應(yīng)癥為適用于生命體征穩(wěn)定、陰道流血少且肝腎功能正常者。

2 治療方法

給予抗感染、縮宮等對癥處理，同時B超引導(dǎo)下行子宮肌層穿刺胎盤部位注射MTX50mg，口服米非司酮50mg，1日2次。另用化癥湯（天花粉20g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桃仁10g，炮姜10g，赤芍10g，蒲黃10g，五靈脂10g，益母草20g，絲瓜絡(luò)10g，路路通10g，澤蘭10g），水煎服，每日1劑，1日3次，直至胎盤排出。

3 觀察方法

陰道流血和子宮復(fù)舊情況，每周行B超、血β-HCG定量檢查1次，陰道排出組織送病理檢查，每周檢查血常規(guī)、肝腎功能各1次。

4 治療結(jié)果

6例治療均獲成功，治療成功率100%。胎盤及部分機(jī)化組織完整排出，陰道流血停止，子宮復(fù)舊好，血β-HCG定量正常，B超檢查子宮無異?；芈暎籽餍盘栂?。治療時間2周以內(nèi)1例，2～4周1例，4～8周1例，8～12周3例（均為完全性胎盤植入）。血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查均正常，無明顯不良反應(yīng)。

5 討 論

近年來隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率升高，胎盤植入的發(fā)生率呈上升趨勢。胎盤植入根據(jù)絨毛植入的深淺分為：①侵入性胎盤：胎盤絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無蛻膜組織相隔；②植入性胎盤：胎盤絨毛侵入子宮肌層深層；③穿透性胎盤：胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，有時甚至穿透漿膜至腹腔。

發(fā)生胎盤植入的原因是滋養(yǎng)葉細(xì)胞穿透力過強(qiáng)或子宮內(nèi)膜缺如、受損或發(fā)育不良，使底蛻膜部分性或完全性缺失，為獲得足夠的血供，胎盤組織從底蛻膜發(fā)育不全處深入肌層，甚至達(dá)到漿膜下導(dǎo)致子宮穿孔內(nèi)出血［4］。

胎盤植入治療目前主要有手術(shù)治療與藥物保守治療。對于胎盤植入面積小、深度較淺的患者，傳統(tǒng)的保守性手術(shù)治療有殘余灶刮匙搔刮、剪除術(shù)，宮腔填塞紗條止血等方法，但極易增加產(chǎn)后出血及子宮穿孔機(jī)率，宮腔紗條填塞易引起產(chǎn)褥感染，取出紗條時有再次出血的可能。當(dāng)胎盤植入合并產(chǎn)后出血出現(xiàn)血流動力學(xué)失代償時，在抗休克的同時手術(shù)治療主要為子宮切除術(shù)，手術(shù)治療能迅速止血，但會使患者永久喪失了生育能力。近年來也有報道子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎，婦產(chǎn)科介入治療等保守性手術(shù)控制產(chǎn)后大出血，其不良反應(yīng)與并發(fā)癥主要為一般實質(zhì)性臟器栓塞所引起的栓塞后綜合征，包括下腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐，子宮壞死、胎盤再吸收失敗、瘺道形成、鄰近器官損傷、急性肺水腫、急性腎衰竭、深靜脈血栓或肺栓塞甚或死亡等。介入治療手術(shù)時X線照射與栓塞缺血對卵巢子宮的影響是否導(dǎo)致卵巢功能下降，影響月經(jīng)周期及生育功能等有待商榷［4，5］。

MTX為抗代謝類化療藥，干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死及脫落排出，在B超引導(dǎo)下子宮肌層胎盤部位直接注射可使局部藥物濃度保持較高水平而減少其它臟器功能損害。米非司酮為抗孕酮類藥物，是孕激素拮抗劑，既作用于蛻膜又作用于絨毛，使底蛻膜失去孕激素的支持而變性壞死，還可直接改變間質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)和細(xì)胞器的空間排列位置，并使血管擴(kuò)張、出血，絨毛間隙血流受阻，血栓形成導(dǎo)致絨毛變性壞死，引起子宮收縮，并提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，同時有軟化宮頸的作用［6，7］。

胎盤植入屬中醫(yī) “胞衣不下”、“癥瘕”、“血證”范疇。胎盤植入子宮肌層，致血絡(luò)阻滯不通，血行不循常道，瘀塊內(nèi)阻。治以養(yǎng)血活血，化瘀消癥為主。化癥湯方中天花粉蛋白可迅速引起滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死，使壞死細(xì)胞的崩解碎片充斥于絨毛間隙，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，加速絨毛組織壞死，同時導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素釋放，加強(qiáng)子宮收縮。當(dāng)歸能補血活血、化瘀生新，調(diào)整子宮功能狀態(tài)。川芎為血中之氣藥，氣行則血行。益母草含益母草堿，其作用類似麥角新堿，對子宮有興奮作用和增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，能顯著增強(qiáng)子宮肌肉的收縮力和緊張性，有利于壞死胎盤組織及瘀血的排出。蒲黃、五靈脂散瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛。桃仁破血行瘀。赤芍除血痹破堅積。炮姜溫經(jīng)散寒，止痛止血，緩解盆腔疼痛。絲瓜絡(luò)、路路通通行十二經(jīng)，和血脈。澤蘭專入血分而行瘀排膿消腫。諸藥合用，可促進(jìn)子宮積血消散吸收，縮短胎盤排出與血β-HCG下降時間，使胞衣壞死、脫落自然排出體外。

中藥、MTX、米非司酮聯(lián)合應(yīng)用可更快、更有效地發(fā)揮作用，使非手術(shù)治療成功率明顯提高，保留子宮而不影響女性生殖內(nèi)分泌功能，但治療后仍有大出血者應(yīng)當(dāng)立即切除子宮保證生命安全。

［1］Sentilhes L，Ambroselli C，Kayem G，et al.Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta［J］.Obstet Gynecol，2010，115（3）：526-534.

［2］Belfort MA，Publications Committee，Society for Maternal-Fetal Medicine.Placenta accreta［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，203（5）：430-439.

［3］劉筠.胎盤植入診斷與治療新近展［J］.中西醫(yī)結(jié)合研究，2011，3（4）：203-206.

［4］烏蘭，徐文健，張翔，等.介入結(jié)合中藥治療胎盤植入12例［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（9）：32-33.

［5］張慧萍，樊尚榮.胎盤植入的診斷和處理［J］.中國婦幼衛(wèi)生雜志，2012，3（4）：219-223.

［6］陳曉紅，郭金蓮.結(jié)晶天花粉蛋白保守治療胎盤植入22例臨床分析［J］.臨床合理用藥，2011，4（9）：65-66.

［7］廖愛華.米非司酮的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1994，10（1）：15-16.