探析靜脈滴注用藥的合理使用與用藥監(jiān)護(hù)

天津市津南區(qū)咸水沽鎮(zhèn)衛(wèi)生院（300350）韓遠(yuǎn)麗

靜脈輸液是臨床疾病治療中的常規(guī)手段，隨著藥物品種的不斷增多，靜脈輸液安全問題越來越引起人們的關(guān)注。有報(bào)告指出，2011年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告的給藥途徑以靜脈注射為主，占總報(bào)告數(shù)的55.8%。報(bào)告結(jié)果提示，靜脈注射給藥途徑風(fēng)險(xiǎn)較高，因此選擇合理的給藥劑型、途徑是減少不良反應(yīng)發(fā)生的重要方法。如何控制靜脈給藥在輸液中的失誤，保證患者在臨床醫(yī)療過程中，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，盡量將用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)降低，保障藥效達(dá)到最大效應(yīng)，是藥學(xué)工作人員研究與關(guān)注的重要內(nèi)容之一。通過開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)可保證患者用藥安全，提高臨床用藥的合理性。通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與分析相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為，可以通過以下幾點(diǎn)對(duì)靜脈用藥的患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，以保障患者用要安全。

1 藥物稀釋濃度不當(dāng)

藥物稀釋濃度不當(dāng)主要表現(xiàn)為溶媒用量過小或過大。溶媒用量過大會(huì)使藥物達(dá)不到有效的治療濃度，而且使患者的滴注時(shí)間延長(zhǎng)，藥效降低以及降低患者的依從性。如青霉素類、頭孢菌素類的靜脈滴注濃度一般為1%～2%，滴注時(shí)間以控制在0.5～1h內(nèi)為宜。當(dāng)藥物稀釋過度、滴注時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，易發(fā)生水解反應(yīng)和分子重排，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)而失去抗菌活性，同時(shí)還可增加降解產(chǎn)物及致敏幾率。

當(dāng)溶媒用量過小時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致藥液濃度大，對(duì)人體刺激性加大，增大藥物的毒副作用。如10%氯化鉀溶液稀釋濃度低于0.3%，即500ml的液體不超過1.5g氯化鉀，否則除易引起注射部位刺激外，還會(huì)引起心臟驟停。阿奇霉素注射液的靜脈滴注濃度為1%～2%，當(dāng)溶媒用量過少，阿奇霉素濃度過大，可增加胃腸不良反應(yīng)，使患者終止治療，患者的順應(yīng)性降低。藥物稀釋時(shí)溶媒量的多少直接影響著藥物的濃度，藥物濃度與藥效、不良反應(yīng)、刺激性、溶解性等相關(guān)，這需要藥師在審方時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)。

2 溶媒選擇不合適

選擇溶媒時(shí)要依據(jù)藥物的理化性質(zhì)，各種藥物由于化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度不同，若溶媒選擇不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、藥效降低或消失現(xiàn)象。

2.1 不宜用葡萄糖注射液作溶媒的藥物青霉素類不宜選用葡萄糖溶液作溶媒，因?yàn)槠咸烟亲⑸湟旱膒H值為3.2～5.5，偏酸性，青霉素類在pH＜4時(shí)易開環(huán)，不穩(wěn)定，生物效價(jià)下降，易分解出致敏物質(zhì)。因此應(yīng)選用生理鹽水作溶媒。不宜用葡萄糖作溶媒的藥物還有紅霉素、卡那霉素、布美他尼、氫化可的松、奧美拉唑、呋塞米等。

2.2 不宜用0.9%氯化鈉作溶媒的藥物 氟羅沙星、培氟沙星注射液不得與氯化鈉或其他含氯離子注射液配伍，否則有沉淀生成。而丹參注射液使用0.9%氯化鈉溶液作溶媒可能出現(xiàn)沉淀。中藥注射劑使用5%葡萄糖注射液為溶媒更為合適。因?yàn)橹兴幋蠖嗥嵝?，?%葡萄糖注射液也是偏酸性的，它們之間酸堿性接近。而0.9%氯化鈉注射液中含有鈉、氯等電解質(zhì)，這些電解質(zhì)容易析出中藥注射劑中的蛋白質(zhì)，因此不適宜做中藥注射劑的溶媒。此外，不宜用0.9%氯化鈉溶液作溶媒的藥物還有葛根素、參麥、多烯酯酰膽堿、丙泊酚等。

2.3 不宜用含鈣的輸液作溶媒的藥物 因頭孢哌酮的母核頭孢烯4-位上有羧酸鈉，遇鈣產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣而析出沉淀。而細(xì)小微粒會(huì)阻塞血管或誘發(fā)梗死事件發(fā)生，故嚴(yán)禁與復(fù)方氯化鈉、乳酸林格注射液等含鈣溶液配伍。

2.4 附帶溶媒的使用問題 有部分注射用無(wú)菌粉末因藥品穩(wěn)定性或溶解度原因，配有專用溶劑，臨床使用時(shí)要注意先用附帶的專用溶媒溶解后，再擴(kuò)容在指定輸液中，按常規(guī)使用。如血塞通粉針就屬于此種情況。此外，阿奇霉素應(yīng)先用注射用水溶解成每1單位含0.1%的溶液，再加入250～500ml的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中，最終使阿奇霉素濃度為1%～2%靜滴。我院往往直接加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉進(jìn)行稀釋。經(jīng)藥師及時(shí)干預(yù)后，這種情況大有改觀。

3 靜脈給藥時(shí)藥物配伍

3.1 輸液過程中配伍 通常情況下，輸液中不提倡加入多種藥物，混合的藥物種類越多，配伍禁忌的發(fā)生機(jī)率愈高。有報(bào)道，聯(lián)合使用5種以上藥物時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%；20種以上時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為45%。常見醫(yī)囑中維生素B6與地塞米松合用加入同一輸液中，易出現(xiàn)沉淀，二者不能配伍[1][2]。

近年來，中藥注射劑在臨床廣泛應(yīng)用，其確切療效得到了臨床的肯定。但是由于中草藥成分復(fù)雜，制備工藝各不相同，在提取、精制過程中可能存在一些雜質(zhì)成分，如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等仍殘留于藥液中，與化學(xué)藥物配伍后很容易發(fā)生理化性質(zhì)改變；部分生物堿、皂苷在配伍后由于pH值改變而從液體中析出，導(dǎo)致不溶性微粒的數(shù)量增加[3]。

另有報(bào)道稱[4][5]，舒血寧與氯化鉀一起加入等滲葡萄糖注射液中后，發(fā)生理化性質(zhì)改變（顏色變綠）。該報(bào)道結(jié)果提示，臨床使用中藥注射劑時(shí)必須掌握用藥適應(yīng)癥，注意配伍禁忌，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)輸入。

3.2 換液后配伍變化 換液過程中出現(xiàn)沉淀較多發(fā)生在抗菌藥物與其他藥物之間，如丹參酮IIA磺酸鈉與甲磺酸加替沙星注射液。在交替換液過程中，兩種藥液在輸液管內(nèi)發(fā)生沉淀。因此，為避免此類事件發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)禁將兩靜脈制劑經(jīng)同一靜脈輸液通道使用，如果需要在同一靜脈輸液通道用于輸注不同藥物時(shí)，在使用甲磺酸加替沙星前后必須用其相容的溶液沖洗通道，或在換液的間隙使用間隔液。

此外，掌握一定的配置技巧也有助于減少配伍反應(yīng)，如兩種藥物在同一輸液中伍用時(shí)應(yīng)先加濃度高者，后加濃度低者；有色的藥物最后加入以利于發(fā)現(xiàn)細(xì)小沉淀；注意加藥的力度、振搖方向和加藥速度。

4 靜脈給藥的速度

在靜脈給藥過程中，嚴(yán)格要求輸入速度。有些藥物刺激性大，需要緩慢輸入；有些藥物需要快速輸入以達(dá)到治療所需要的血藥濃度。但一般來說，需形成高峰濃度提高效應(yīng)的或需較快起效的活性物質(zhì)宜快速滴注，如青霉素類、頭孢類、甘露醇等。前兩者為時(shí)間依賴型抗菌藥物，快速滴入后形成的一個(gè)高峰濃度可提高殺菌效果，保證藥效；后者為高滲溶液，快速滴入后（控制在10ml/min），由于血漿滲透壓升高，可使組織迅速脫水，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。而刺激性大或輸注速度過快易引起重要器官不良效應(yīng)的藥物應(yīng)控制輸入速度，如氯化鉀、氨茶堿等，速度過快時(shí)，易產(chǎn)生心臟停搏、呼吸抑制等嚴(yán)重的不良后果。

5 靜脈給藥的間隔

青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類半衰期短，且為時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)采用每日多次給藥方式。常見不合理給藥方式為將一日劑量全部融入大劑量的溶媒中一次給予患者，后者將每日2次及以上的抗菌藥物連續(xù)使用，影響了該類藥物抗菌作用發(fā)揮。而喹諾酮類屬濃度依賴性藥物，其療效取決于單位時(shí)間的高濃度，可每日一次給藥來提高療效，減少不良反應(yīng)。故不同類型的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格按說明書上所示用法規(guī)范使用。

6 其他

在光的作用下，藥物被氧化或還原。在藥物分子獲得光子能量后，易發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)的變化。光能轉(zhuǎn)化為化學(xué)能而產(chǎn)生新的化合物。有光解反應(yīng)的藥物，如兩性霉素B、呋塞米、達(dá)卡巴嗪、阿霉素、硝普鈉和維生素A及氟喹諾酮類藥（如洛美沙星等）。光解作用的反應(yīng)速度與照射光線的波長(zhǎng)和強(qiáng)度相關(guān)。易發(fā)生光解的藥物在保存、給藥過程中應(yīng)避光。如洛美沙星在輸注時(shí)，滴注瓶要用黑紙遮住、避光進(jìn)行。同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，在輸液過程中，不能隨便調(diào)整輸液速度以減少不良反應(yīng)發(fā)生。

7 結(jié)語(yǔ)

總之，影響靜脈給藥安全性有許多相關(guān)因素，注射劑的理化性質(zhì)、給藥速度、藥物稀釋濃度、溶媒選擇、藥物間配伍等密切相關(guān)。而臨床醫(yī)師相對(duì)缺乏必要的輸液配伍知識(shí)，這使得臨床醫(yī)師很難確保用藥方案的合理性。同時(shí)，護(hù)士缺乏藥物穩(wěn)定性和相互作用方面的知識(shí)，僅能根據(jù)醫(yī)囑或憑經(jīng)驗(yàn)配置，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象越來越多。因此，藥師不但要掌握用藥相關(guān)的最新信息和理論，有機(jī)結(jié)合藥學(xué)專業(yè)和臨床知識(shí)，同時(shí)還要協(xié)助解決護(hù)士在執(zhí)行用藥過程中發(fā)現(xiàn)并協(xié)助解決藥品相關(guān)問題，與護(hù)理人員加強(qiáng)注射用藥的臨床監(jiān)護(hù)，通過提高藥物合理使用，將靜脈注射給藥的失誤和相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低。

綜上所述，靜脈滴注用藥存在不合理的情況，通過藥師干預(yù)可減少失誤和不良反應(yīng)發(fā)生。因此，加強(qiáng)靜脈給藥中的用藥監(jiān)護(hù)，有利于促進(jìn)臨床合理用藥。