方雪梅，張麗萍，張興龍

（開化縣人民醫(yī)院，浙江開化 324300）

術(shù)后譫妄是手術(shù)后發(fā)生的急性認(rèn)知及注意力障礙，是老年患者最常見、危害極大的術(shù)后精神并發(fā)癥之一［1］。急性膽管炎是外科急癥之一，一經(jīng)確診需急診手術(shù)治療，老年急性膽管炎患者術(shù)后發(fā)生譫妄可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，影響疾病治療效果。分析老年急性膽管炎術(shù)后譫妄的原因，做好針對(duì)性護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。2009年1月至2011年12月，本院普外科施行老年急性膽管炎手術(shù)107例，術(shù)后發(fā)生譫妄11例，現(xiàn)將術(shù)后譫妄原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男9例，女2例；年齡60～78歲，中位年齡68歲；均在入院后1～3d在氣管插管全身麻醉下行膽道手術(shù)，膽囊切除膽總管探查切開減壓＋T 管引流術(shù)7例，膽總管探查＋T 管引流術(shù)3例，膽囊造瘺膽總管探查＋T 管引流術(shù)1例。術(shù)后0.5～5.0d，患者突然煩躁不安、胡言亂語，雖能回答問題但有邏輯錯(cuò)誤，不配合治療，且有幻視、幻聽，部分患者表現(xiàn)為情緒低落、情感淡漠、緘默少語、多眠或失眠。頭部CT 檢查排除腦器質(zhì)性病變，經(jīng)用譫妄病情評(píng)價(jià)法（Delirium－O－Meter，DOM）［2］測(cè)評(píng)并經(jīng)精神科會(huì)診確診為術(shù)后譫妄，其中活躍型6例、抑郁型3例、混合型2例，譫妄病程持續(xù)1～8d，平均（2.5±2.7）d。術(shù)前意識(shí)均清楚，存在水、電解質(zhì)紊亂9例，合并內(nèi)科疾病7例，其中慢性阻塞性肺氣腫（COPD）4例、高血壓病3 例、糖尿病2 例、冠心病3 例、肝硬化1例、腎功能不全1例，同時(shí)合并≥2 種以上疾病5例。術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［3］評(píng)估患者疼痛水平，平均疼痛評(píng)分為4.5分，屬中度疼痛；術(shù)后發(fā)生肺部感染1例、切口感染1例、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1 例；術(shù)后末梢血氧飽和度低于93%4例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 11例患者經(jīng)采用地西泮或氟哌啶醇藥物對(duì)癥治療、全身支持治療以及護(hù)理后，均痊愈出院，術(shù)后住院8～35d；出院后隨訪6月，未再出現(xiàn)譫妄。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 原因分析

2.1.1 個(gè)性特質(zhì)及心理狀態(tài) 具有性格內(nèi)向、膽小、壓抑、冷漠等個(gè)性特質(zhì)患者由于不善表達(dá)，不良情緒得不到及時(shí)、合理的宣泄，心理需求得不到滿足，導(dǎo)致心理失衡，誘發(fā)譫妄。緊張、恐懼、抑郁等心理狀態(tài)易導(dǎo)致腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)功能障礙誘發(fā)譫妄。本組8例患者性格內(nèi)向；11例患者術(shù)后均表現(xiàn)出不同程度的精神緊張、恐懼、焦慮等，夜間存在不同程度的失眠10例。

2.1.2 合并內(nèi)科疾病 本組7例患者有內(nèi)科疾病，其中≥2種以上疾病患者5例，雖經(jīng)術(shù)前相應(yīng)的內(nèi)科處理，但因時(shí)間短難以明顯改善。多系統(tǒng)疾病降低了患者的抗病能力和耐手術(shù)能力，易誘發(fā)術(shù)后譫妄［4］。

2.1.3 手術(shù)創(chuàng)傷 因術(shù)中失血、失液，機(jī)體內(nèi)環(huán)境被破壞，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，老年、急診手術(shù)更易引發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)［5］，導(dǎo)致譫妄；麻醉期循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、術(shù)后炎性因子釋放等眾多因素，可造成患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和功能障礙，出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、煩躁等癥狀［6］。本組患者均行急診膽道手術(shù)，且年齡均≥60歲。

2.1.4 水電解質(zhì)失衡及低氧血癥 老年急性膽管炎術(shù)前術(shù)后容易有不同程度的水電解質(zhì)紊亂及低氧血癥。Marcantonio等［7］認(rèn)為水電解質(zhì)平衡紊亂是譫妄發(fā)生的高危因素之一；低氧血癥與術(shù)后譫妄有著顯著相關(guān)性，并且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子［8］。水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥可使腦血流量及葡萄糖代謝降低，繼發(fā)腦細(xì)胞代謝障礙，誘發(fā)術(shù)后譫妄。本組9例患者因腹痛、發(fā)熱、納差，術(shù)前有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂，經(jīng)積極治療，仍有2例術(shù)前未完全糾正，其中1例因手術(shù)時(shí)間長、失液多，術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂加重，以脫水和低鉀、低鈉為主；4例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度低氧血癥，末梢血氧飽和度85%～93%。

2.1.5 術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，疼痛會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，血清皮質(zhì)醇過度分泌導(dǎo)致主管認(rèn)知功能的大腦皮質(zhì)紊亂。持續(xù)疼痛還可引起患者焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，通過改變患者的睡眠節(jié)律影響激素分泌，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［9］。采用視覺模擬評(píng)分法測(cè)得本組患者術(shù)后疼痛平均4.5分。

2.1.6 麻醉用藥及方式 幾乎所有的術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及維持用藥均可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久的影響［10］，且氣管插管全身麻醉比硬膜外麻醉在術(shù)后第1天更易致術(shù)后譫妄［11］。本組患者均采用氣管插管全身麻醉。

2.2 護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者麻醉清醒后，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通交流，認(rèn)真傾聽患者訴說，采用語言和非語言方式，解釋生理不適原因，給予鼓勵(lì)指導(dǎo)，緩解其緊張、恐懼心理。對(duì)性格內(nèi)向、膽小、壓抑、冷漠等患者態(tài)度真誠，鼓勵(lì)訴說內(nèi)心感受，及時(shí)關(guān)心疏導(dǎo)。對(duì)產(chǎn)生幻覺患者，用親切的語言耐心解釋，否定他們的幻聽、幻視，并反復(fù)講解目前的真實(shí)情況，減輕譫妄癥狀；對(duì)發(fā)生譫妄且思維混亂的患者，給予一定的暗示、啟發(fā)，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)；對(duì)情緒低落、情感淡漠、緘默少語的抑郁型譫妄患者，采用疏導(dǎo)方法，誘導(dǎo)其傾訴自己的心理感受，以達(dá)到改善情緒的目的。延長家屬的探視時(shí)間，消除患者孤獨(dú)、寂寞感，降低其警覺和痛苦水平，尤其是抑郁型譫妄患者更需要家屬的陪伴和支持。

2.2.2 病情觀察及護(hù)理

2.2.2.1 譫妄評(píng)估 采用DOM 量表對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估。術(shù)后3d內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士每班觀察評(píng)估并記錄，術(shù)后3～7d，每天評(píng)估1次，由責(zé)任護(hù)士日班評(píng)估。

2.2.2.2 維持生命體征穩(wěn)定 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意切口滲血情況及引流液的顏色、性狀、量，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液、輸血，防止血容量不足導(dǎo)致重要臟器灌注不足而發(fā)生譫妄，術(shù)后3～7d每天測(cè)血生化、血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理，維持患者生命體征穩(wěn)定。本組1例術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂加重患者，經(jīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，于術(shù)后第5天恢復(fù)正常；1例術(shù)后肺部感染患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，痰稠，右下肺可聞及濕啰音，經(jīng)積極抗炎、祛痰，配合拍背、霧化吸入等肺部物理療法，于術(shù)后第8天咳嗽消失，肺部聽診正常；1例患者在術(shù)后第5天出現(xiàn)切口感染，切口局部紅、腫、痛，并有少許炎性液滲出，予每天換藥、遠(yuǎn)紅外線照射，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入等措施，于術(shù)后第9天切口乙級(jí)愈合。

2.2.3 預(yù)防低氧血癥 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性氧療，予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量3～6L／min；做好翻身、拍背、霧化吸入等胸部物理治療，以利于患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢；對(duì)合并有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，輔以持續(xù)性低流量吸氧，使血氧飽和度維持在95%以上，術(shù)后早期進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。本組4例低氧血癥患者早期進(jìn)行氧療，鼓勵(lì)深呼吸，輔以霧化吸入、扣背等護(hù)理措施，血氧飽和度在術(shù)后5d內(nèi)達(dá)到95%以上。

2.2.4 及時(shí)有效鎮(zhèn)痛 采用VAS評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后3d內(nèi)每班評(píng)估，根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)鎮(zhèn)痛處理，注意正確掌握鎮(zhèn)痛藥給藥時(shí)機(jī)、速度，觀察并及時(shí)處理鎮(zhèn)痛藥物的副作用；在藥物止痛基礎(chǔ)上輔以非藥物方法鎮(zhèn)痛，如安慰患者、分散患者注意力、安置舒適體位等。本組患者皆留置自控式鎮(zhèn)痛泵并輔以非藥物方法鎮(zhèn)痛。

2.2.5 加強(qiáng)安全防護(hù) 對(duì)譫妄患者實(shí)施專人守護(hù)，給予護(hù)欄、約束帶等安全保護(hù)措施。當(dāng)譫妄發(fā)作時(shí)，護(hù)士在患者身邊，握住患者的手、輕拍患者肩部或輕柔按摩背部，給予安撫和鎮(zhèn)定。本組患者未發(fā)生墜床、骨折等意外傷害，因躁動(dòng)致肘部、尾骶部皮膚表皮擦傷1 例，經(jīng)對(duì)癥護(hù)理，傷后3d愈合。

3 小 結(jié)

老年急性膽管炎術(shù)后譫妄是多種因素協(xié)同的結(jié)果，與個(gè)性特質(zhì)及心理狀態(tài)、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、水電解質(zhì)失衡及低氧血癥、術(shù)后疼痛、麻醉用藥方式等有關(guān)。做好術(shù)后譫妄患者的心理護(hù)理，對(duì)譫妄程度即時(shí)評(píng)估，并維持患者生命體征穩(wěn)定，預(yù)防低氧血癥，及時(shí)有效鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)安全防護(hù)，以提高急性膽管炎手術(shù)治療效果。

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