張 俊,姜永光,羅 勇
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029)
經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一種新型的以內(nèi)鏡為工具,經(jīng)食管、胃、結(jié)直腸、膀胱、陰道等自然腔道進(jìn)入胸腔或腹腔進(jìn)行診療的微創(chuàng)外科手術(shù)[1]。目前,國內(nèi)外有學(xué)者將NOTES技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合,探索積水腎和腫瘤腎切除術(shù)的可行性,并取得了成功,初步展示了NOTES技術(shù)的微創(chuàng)和美容優(yōu)勢(shì)[2]。陰道被認(rèn)為是腹腔鏡下腎切除術(shù)比較理想的取腎途徑,與腹部切口相比,經(jīng)陰道后穹窿切口美容效果好,而且可以預(yù)防腹部切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)的開展對(duì)專科護(hù)理工作提出了更高要求。2011年7月,本院成功完成1 例經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)[4],過程順利,效果滿意?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
患者,女,年齡33 歲,婚齡8年,經(jīng)陰道順產(chǎn)1次。體檢B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟多發(fā)高回聲病灶,診斷右側(cè)結(jié)核腎??紤]患者年輕,對(duì)切口有美容要求,既往有膽囊切除手術(shù)史,因此經(jīng)腹入路手術(shù)局部黏連可能性較大,選擇經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)。術(shù)前接受抗結(jié)核治療1月。手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),獲患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。術(shù)后病理檢查證實(shí)右腎結(jié)核。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 皮膚準(zhǔn)備 臍部是NOTES手術(shù)的重要入路,同時(shí)也是易污染部位。為防止細(xì)菌經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔,同時(shí)避免臍孔感染,術(shù)前行臍部準(zhǔn)備。應(yīng)用潤(rùn)膚油、3%過氧化氫、碘伏這3種清潔介質(zhì),術(shù)前3d每日1次清潔臍孔,嚴(yán)格執(zhí)行潤(rùn)膚油—肥皂水-3%過氧化氫-碘伏的操作程序,預(yù)防術(shù)后切口感染及腹腔感染,另外,為避免體毛干擾術(shù)野皮膚消毒,術(shù)前1d用備皮刀剃除術(shù)野體毛。
2.1.2 腸道準(zhǔn)備 由于結(jié)核腎周圍黏連往往極為嚴(yán)重,手術(shù)游離腎臟過程有可能損傷與其黏連嚴(yán)密的腸管。因此,做好腸道準(zhǔn)備,為術(shù)中行腸管修補(bǔ)術(shù)提供便于操作的條件及防止術(shù)中污染。本病例于術(shù)前1周遵醫(yī)囑沖服依替米星粉劑0.1g、2次/d,甲硝唑片0.4g、3 次/d;術(shù)前3d 流質(zhì)飲食;術(shù)前1d禁食、禁水,術(shù)前晚沖服舒泰清、肥皂水灌腸;術(shù)日晨行清潔灌腸。
2.1.3 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前陰道準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后發(fā)生陰道切口感染及腹腔感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前1周起開始陰道準(zhǔn)備,擴(kuò)陰器充分暴露陰道、宮頸及后穹隆部位,用飽蘸碘伏的紗布進(jìn)行陰道擦洗,然后用無菌等滲鹽水250ml沖洗,2次/d。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理 去枕平臥、頭偏向一側(cè)2h;嚴(yán)密觀察生命體征,15~30min巡視1次,詢問患者有無不適感,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向醫(yī)生報(bào)告;遵醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液、止血治療。
2.2.2 呼吸道護(hù)理 適度吸氧有利于改善患者全身狀態(tài),但過度吸氧可使呼吸變慢變淺,不利于CO2的排出[5],故避免持續(xù)高濃度吸氧;指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸,促進(jìn)CO2排出;由于手術(shù)采用全麻氣管插管,易損傷咽喉及氣管黏膜,患者咽喉部有異物感,甚至痰多、咳嗽,鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效咳嗽,及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)給予霧化吸入。本病例術(shù)后輕度咽喉疼痛,無咳嗽、排痰癥狀,予霧化吸入1d。
2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
2.2.3.1 出血 術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未完全控制、原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張、結(jié)扎線脫落、凝血障礙等,都是術(shù)后出血的常見原因。記錄腎周引流液的顏色、性質(zhì)、量,監(jiān)測(cè)血壓和脈搏,重視血紅蛋白值的變化,觀察臍部是否有滲血、有無陰道流血;記錄24h尿量及顏色、性狀,一般情況下術(shù)后24~72h血尿可自行消失,無需特殊處理;如遇短期內(nèi)血尿癥狀進(jìn)行性加重,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本病例術(shù)后未發(fā)生出血,血尿1d后消失。
2.2.3.2 腹脹 全麻術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢,患者易出現(xiàn)腹脹。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),肛門排氣前少量飲水或進(jìn)流質(zhì),刺激腸蠕動(dòng),腹脹嚴(yán)重者及時(shí)留置肛管或胃腸減壓,并提醒醫(yī)生復(fù)查血鉀濃度。本病例術(shù)后第1 天開始下床活動(dòng),第2 天肛門排氣,無腹脹。
2.2.4 陰道護(hù)理 由于陰道后穹隆有手術(shù)切口,且陰道屬有菌環(huán)境,因此陰道切口護(hù)理極為重要。術(shù)后24h內(nèi)取出留置陰道內(nèi)的碘伏紗墊,觀察紗墊血量,一般滲血30~50ml屬正常,無需處理,但紗墊吸附血量明顯較多時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;術(shù)后3d內(nèi),用碘伏棉球擦洗陰道每天2次。本病例術(shù)后陰道切口滲血極少,按常規(guī)陰道護(hù)理。
2.2.5 引流管護(hù)理 本病例的腎窩引流管由臍部置入,注意妥善固定,避免折疊、扭轉(zhuǎn),務(wù)必保持引流通暢。
2.3 出院指導(dǎo) 告知患者出院后注意休息,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng);出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物3個(gè)月;定期到醫(yī)院復(fù)查腎功能、血生化、血常規(guī),復(fù)查泌尿系B超。
與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,NOTES的最大優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后腹部無瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好。實(shí)施經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下腎切除術(shù),護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備;術(shù)后除做好一般護(hù)理外,加強(qiáng)呼吸管理,密切觀察出血、腹脹等并發(fā)癥,重視引流管護(hù)理及陰道護(hù)理,以提高手術(shù)效果,促進(jìn)患者康復(fù)。
[1]Kobiela J,Stefaniak T,Mackowiak M,et a1.NOTES-third generation surgery.Vain hopes or the reality of tomorrow?[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(3):405-411.
[2]Zou X,Zhang G,Xiao R,et al.Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)-assisted laparoscopic adrenalectomy:first clinical experience[J].Surg Endosc,2011,25(12):3767-3772.
[3]鄒曉峰,張國璽,肖日海,等.經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(12):810-813.
[4]姜永光,趙佳暉,侯鑄,等.經(jīng)陰道輔助腹腔鏡腎切除術(shù)治療結(jié)核無功能腎1例[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(8):616.
[5]劉燕.腹腔鏡腎切除術(shù)時(shí)腹膜后CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2006,12(2):144-146.