黃飛龍，邱法波，張曉鋒，孫大偉

(1青島大學(xué)，山東青島，266071;2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

侵襲性纖維瘤亦稱硬纖維瘤、韌帶樣瘤，是臨床較為少見的軟組織腫瘤，1838年Muller首次提出并命名;因其顯示正常的有絲分裂及不專一的臨床特點，一直被認(rèn)為是良性疾病。但該病具有局部侵襲性，即使廣泛切除也易局部復(fù)發(fā)，使其治療成為一難題。目前，國內(nèi)尚缺乏侵襲性纖維瘤的流行病學(xué)資料。2011年2～10月，我們復(fù)習(xí)了中國近20年的文獻(xiàn)資料，分析侵襲性纖維瘤的流行病學(xué)特征和診治經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以侵襲性纖維瘤及其同義詞硬纖維瘤、韌帶樣瘤等為檢索關(guān)鍵詞，聯(lián)合檢索維普數(shù)據(jù)庫和中國知識資源總庫等多家中文數(shù)據(jù)庫1991年1月1日～2011年4月28日的相關(guān)文獻(xiàn)，共119篇。首先去除重復(fù)文獻(xiàn)，同一醫(yī)院不同時期的病例報告，無重疊病例文獻(xiàn)全部選用，重疊病例選用時間跨度最長、病例數(shù)最多的文獻(xiàn)。最后，共得到有效統(tǒng)計文獻(xiàn)100篇，患者969例。

1.2 方法 應(yīng)用回顧性的分析方法，對侵襲性纖維瘤的流行強度、時間分布、空間分布、人群分布、疾病特征、診斷方法、誤診原因、手術(shù)方案、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行描述分析。

2 結(jié)果

2.1 時間分布 1991～1997年無報道文獻(xiàn)，1998年報道2篇文獻(xiàn)、3例，1999年2篇文獻(xiàn)、101例，2000年4篇文獻(xiàn)、66例，2001年3篇文獻(xiàn)、88例，2002年4篇文獻(xiàn)、23例，2003年3篇文獻(xiàn)、44例，2004年6篇文獻(xiàn)、63例，2005年9篇文獻(xiàn)、37例，2006年10篇文獻(xiàn)、43例，2007年16篇文獻(xiàn)、131例，2008年8篇文獻(xiàn)、37例，2009年11篇文獻(xiàn)、97例，2010年11篇文獻(xiàn)、236例。

2.2 地區(qū)分布 969例均有地區(qū)信息報道，東北地區(qū)(黑龍江、吉林、遼寧)30例(3.10%)，發(fā)病率約1/365.07萬(各地人口數(shù)據(jù)按第6次全國人口普查統(tǒng)計);華北地區(qū)(河北、山西、北京、天津、內(nèi)蒙古)410 例(42.31%)，發(fā)病率約為 1/40.20 萬;西北地區(qū)(陜西、甘肅、青海、新疆、寧夏)16例(1.65%)，發(fā)病率約為1/604.03萬;華東地區(qū)(山東、安徽、浙江、福建、江蘇、江西、上海)322 例(33.23%)，發(fā)病率約為1/122.01萬;華南地區(qū)(廣東、廣西、海南)40 例(4.13%)，發(fā)病率約為1/542.36 萬;華中地區(qū)(河南、湖南、湖北)89例(9.18%)，發(fā)病率約為1/243.76萬;西南地區(qū)(云南、四川、貴州、西藏、重慶)62 例(6.40%)，發(fā)病率約為1/354.84 萬。

2.3 性別與年齡 969例均有性別信息報道，其中男358例、女611例，男女比例約為1∶1.71;639例有年齡報道，最小31 d、最大79歲，平均29歲，10～40歲高發(fā)，好發(fā)于年輕女性。

2.4 癥狀及既往史 469例有首發(fā)癥狀報道，首發(fā)癥狀為無痛或痛性腫塊381例(81.23%)，腫瘤壓迫引起功能障礙或者疼痛65例(13.86%);查體時發(fā)現(xiàn)23例(4.90%)。既往有手術(shù)或外傷史291例(30.03%)，有家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病 4例(0.40%)。

2.5 術(shù)前活檢及診斷 969例中，術(shù)前診斷為侵襲性纖維瘤僅86例(8.88%);27例于術(shù)前行穿刺活檢，確診為侵襲性纖維瘤15例(55.56%)。

2.6 影像學(xué)檢查 B超:腫瘤內(nèi)部回聲不均勻，以低回聲為主的混合回聲，CDFI示腫瘤內(nèi)部可探及稀疏點狀血流信號;CT檢查:腫瘤基本呈等或低密度，密度不均，無鈣化灶及壞死區(qū)，強化不規(guī)則，可見索條狀或點狀低密度區(qū);MRI:腫瘤在T1WI上成等或略高信號，T2WI上呈略高于肌肉信號，但明顯低于脂肪，增強掃描強化明顯，T1WI、T2WI低信號帶無強化。

2.7 術(shù)中冰凍病理 5例行術(shù)中冰凍檢查，確診為侵襲性纖維瘤2例(40%)，與術(shù)后病理一致。

2.8 治療方式 655例施行根治性手術(shù)，95例行姑息性手術(shù)，52例術(shù)后行放療，15例于明確診斷后放棄治療。

2.9 腫瘤情況

2.9.1 腫瘤單(多)發(fā) 593例有單(多)發(fā)情況報告，其中單發(fā)562 例(94.77%)，多發(fā)31 例(5.23%)。2.9.2 腫瘤分布 969例腫瘤中，分布于腹部244例(25.18%;腹壁167例，腹內(nèi)77例)，四肢211例(21.78%)，臀部 141 例(14.55%)，肩背部 130 例(13.42%)，腰背區(qū)107 例(11.04%)，胸背部 36 例(3.72%)，面顱部 29 例(2.99%)。

2.9.3 病理診斷 969例腫物均經(jīng)病理確診為侵襲性纖維瘤，106例行免疫組化檢查;其中Vim陽性41例，MAS陽性21例，Actin陽性9例，S-100陰性14例，Ki67陽性3例，SMA陽性7例。

2.10 預(yù)后 766例報告隨訪結(jié)果，其中于2個月～8 a內(nèi)復(fù)發(fā)188例，復(fù)發(fā)率24.54%。

3 討論

侵襲性纖維瘤是一種少見的來源于深部結(jié)締組織的單克隆纖維母細(xì)胞性腫瘤，本病在形態(tài)上表現(xiàn)良性，但卻具有低度惡性、浸潤性生長、局部復(fù)發(fā)傾向的生物學(xué)行為，但不具有轉(zhuǎn)移的特點。2006年，WHO新的軟組織和骨腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中，將其定義軟組織的交界性腫瘤，又稱為中間型腫瘤。本病可發(fā)生于任何年齡段，在MD Anderson癌癥中心治療的189例硬纖維瘤中，男女比約為1∶3，平均年齡為 31 歲［1］。

本病病因尚不明確，可能與遺傳、物理和內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)。本組病例女性占63.05%，且多發(fā)于育齡期女性。已有實驗證實，雌激素可誘發(fā)動物纖維瘤形成，因而一般認(rèn)為侵襲性纖維瘤的發(fā)生與內(nèi)分泌激素有關(guān)［2］。經(jīng)調(diào)查，在家族性腺瘤性息肉病中其發(fā)生率可高達(dá)8% ～38%，較一般人群高852倍［3］。本組中報道4例家族性腺瘤性息肉病患者。外傷也是引起侵襲性纖維瘤病得主要原因之一，約30.03%患者既往有手術(shù)或者外傷史。

侵襲性纖維瘤生長較緩慢，可長時間無自覺癥狀，臨床表現(xiàn)以腫塊及腫塊侵犯局部引起的相關(guān)癥狀為主。本組81.23%的患者以無痛或痛性腫塊為首發(fā)癥狀，13.86%以腫瘤壓迫局部引起功能障礙或者疼痛為首發(fā)癥狀，僅4.90%于查體時發(fā)現(xiàn)。本病術(shù)前診斷困難，隨著影像技術(shù)的不斷提高，B超、CT、MRI等檢查可明確定位，但難以明確診斷。27例于術(shù)前行穿刺活檢確診15例(55.6%)，可見穿刺活檢準(zhǔn)確率并不高，明確診斷仍需術(shù)后病理及免疫組化檢查。

侵襲性纖維瘤的病理學(xué)檢查，腫瘤大小不一，質(zhì)硬，邊界不清，無包膜，活動度差;切面灰白色，可見編織狀排列的粗纖維束。鏡下顯示，病變無明顯界限，由梭形細(xì)胞和膠原纖維排列成梳狀、波浪狀浸潤性生長;梭形細(xì)胞核小，無異型性，可見1～3個小核仁，核分裂象罕見;細(xì)胞外膠原不同程度的出現(xiàn)瘢痕樣膠原纖維，其內(nèi)可見顯著擴張的裂隙狀血管。免疫組化可見，腫瘤細(xì)胞表達(dá)SMA、MSA、Vim，偶表達(dá)Des，不表達(dá) c-Kit［4］。

目前，侵襲性纖維瘤尚無公認(rèn)的治療策略，治療方法有手術(shù)、放療、化療和激素治療等。其中外科手術(shù)是首選，顯微鏡下切緣陰性是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)目標(biāo)，但常因腫瘤部位及侵襲局部而無法達(dá)到切緣陰性［5］。但是有報道顯示，即使進(jìn)行了切緣很寬的手術(shù)切除，仍有23% ～39%的復(fù)發(fā)率［6］。放療對于侵襲性纖維瘤有一定效果。一項總樣本數(shù)達(dá)到780例的分析顯示，局部控制率在單純手術(shù)組、手術(shù)加術(shù)后放療組及單純放療組分別為 61%、75%、78%［7］。Micke等［8］的包含19個中心患者數(shù)達(dá)345例的研究表明，單純放療與手術(shù)后再加放療的局部控制率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。但這至少說明放療對侵襲性纖維瘤是有效的，對不能手術(shù)切除、未達(dá)到根治性切除、術(shù)后復(fù)發(fā)不適合再手術(shù)、不愿手術(shù)者可考慮放療。目前報道的藥物治療方法很多，但是尚無大樣本的隨機對照研究，療效尚不確切。

綜上所述，我國侵襲性纖維瘤病主要分布于華北和華東地區(qū)，男女比例約為1∶1.71，以四肢和腹部多見，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。目前關(guān)于本病的研究較少，尚無公認(rèn)的診療模式，因而有必要開展大范圍多中心聯(lián)合研究，以探索并建立一套完善確切的診治標(biāo)準(zhǔn)。

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