于 浩，周少杰，楊小青

(威海市立醫(yī)院，山東威海264200)

研究表明，乳腺癌是由不同基因表達譜組成的一類惡性疾病，根據(jù)不同的基因表達譜可將乳腺癌分成管腔A型、管腔B型、HER-2過表達型、基底細胞型和正常型5個亞型［1］。三陰性乳腺癌(TNBC)是指雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人表皮受體生長因子2(Her-2)均表達缺失的乳腺癌，具有高侵襲性、組織學分級較高、預后較差、靶向治療無效等特點。本文就TNBC的研究進展綜述如下。

1 TNBC的流行病學及分子特征

在全球每年約100萬例確診的乳腺癌中，TNBC約為17萬，其中約75%是基底細胞型乳腺癌(BLBC)。Anders等［2］指出，絕經(jīng)前非洲裔美國婦女TNBC患病率最高，約占非洲裔美國婦女乳腺癌的39%，而絕經(jīng)前非非洲裔美國婦女患病率則較低，約為15%。韓國和日本的TNBC比例分別為14．7%［3］和 15%［4］。另有證據(jù)表明，乳腺癌易感基因1(BRCA1)突變的婦女，分子分型更可能為TNBC，也相應出現(xiàn)了BRCA1基因相關的乳腺癌集群。BRCA1在DNA損傷檢測及DNA修復方面起重要作用，攜帶突變型BRCA1基因的人群患乳腺癌的風險是 80%。Turner等［5］研究表明，TNBC 組中BRCA1 mRNA表達量遠低于非TNBC組，而BCRA1抑制子ID4的含量是對照組的9倍，說明BRCA1突變是導致 TNBC的原因之一。事實上，大多數(shù)BRCA1基因相關的乳腺癌為TNBC或BLBC，這也使研究人員懷疑，在很大程度上BRCA1通路可能促進了BLBC的形成。研究顯示，90%的BRCA1相關性乳腺癌為TNBC，10%的TNBC為BRCA1相關性乳腺癌［6］。

TNBC和BLBC十分相似，但二者在某些方面是不一樣的。TNBC是指用免疫組化方法測定ER、PR、Her-2陰性的乳腺癌，而BLBC的確診主要通過基因芯片，該疾病是由腫瘤標志物以及分子特征完全一致的同質(zhì)性腫瘤組成。故在TNBC乳腺癌中有75%為BLBC。BLBC的免疫組化標記物有CK5、CK6、CK14、CK8/CK18、P63、P 鈣黏蛋白、波形蛋白、表皮生長因子受體1、酪氨酸激酶受體和其他生長因子如胰島素樣生長因子受體［7，8］。由于一部分TNBC與BLBC的免疫組化標記物存在重疊，因此，上述細胞表面標志物在TNBC中也呈高表達，而這些標志物在以后的TNBC治療研究中極有可能成為靶向治療位點。并非所有的BLBC都是HER-2陰性。據(jù)報道，23%的 BLBC存在 HER-2陽性［9］，因此對HER-2陽性者不應排除BLBC的可能。更重要的是，TNBC和BLBC都不是高組織學分級的乳腺癌。

2 TNBC的臨床特性及治療

盡管有報道稱TNBC對化療的敏感性要優(yōu)于其他類型的乳腺癌，但其預后仍然很差。這是因為在輔助治療和新輔助治療中，無瘤周期的縮短在轉移中更有侵略性。TNBC對化療有良好的反應，特別是對蒽環(huán)類和紫杉類為基礎的治療，其最初對新輔助化療敏感，繼之有一個短期的無病生存率(DFS)，但預后還是很差［10］。

Carey等［11］比較了HER-2過表達型、基底細胞型和管腔型3種乳腺癌分子亞型對新輔助化療的敏感性，分別選用阿霉素和環(huán)磷酰胺(AC)方案進行新輔助化療，分析每個亞型的化療敏感性和DFS、總生存率(OS)。在接受AC方案后，所有激素受體陽性患者接受內(nèi)分泌治療。結果顯示，HER-2過表達型(70%)及基底細胞型(85%)對AC方案的臨床靈敏度較管腔樣型(47%)高(P＜0．01)。病理完全緩解在HER-2過表達型的發(fā)生率為36%，在基底細胞型中為27%，而在管腔樣型僅為7%(P＜0．01)。另外，HER-2過表達型及基底細胞型較管腔樣型的DFS、OS更差(P 均 ＜0．05)，且化療后的復發(fā)率更高(P ＜0．01)。

Kaplan等［10］研究顯示，TNBC內(nèi)臟轉移的風險增加(P ＜0．01)，而骨復發(fā)的風險降低(P ＜0．05)，如果達到病理完全緩解，TNBC與非TNBC患者有著相同的OS(P＞0．05)，而經(jīng)新輔助化療后仍有殘余病灶的TNBC患者較非TNBC患者的OS要差很多，特別是在最初的3年內(nèi)。即使在TNBC早期階段，早期復發(fā)仍然非常常見，包括肝臟、肺臟和腦轉移。最新研究顯示，約15%的TNBC患者出現(xiàn)腦轉移，且TNBC患者腦轉移率較非TNBC患者明顯升高，轉移時間也較早［12］。

根據(jù)NCCN治療指南，乳腺癌的治療方案基于腫瘤的大小和分子分型。國外對此類乳腺癌更傾向于更有殺傷力的化療方案，無論是新輔助化療還是輔助化療，TNBC復發(fā)率較高，更需要有殺傷力的化療方案。2007年美國華盛頓州西雅圖癌癥研究所的報道稱，盡管TNBC T1N0患者接受了很積極的治療，仍有2倍的復發(fā)風險。除了有一個比較短的DFS外，TNBC在轉移方面更加具有侵略性，從而縮短了患者的OS。TNBC患者采用一線化療方案治療的無進展生存期(PFS)約為4個月［10］。

3 TNBC治療研究的方向

TNBC對化療比較敏感，比其他乳腺癌亞型早期復發(fā)率更高，而且內(nèi)臟轉移和腦轉移也比較常見?？寡苌蓜┴惙慰箚慰寺】贵w通過靶向抑制血管內(nèi)皮生長因子，對許多腫瘤包括乳腺癌的治療效果很好。Miller等［13］研究表明，轉移性TNBC的一線治療方案中，貝伐單抗和紫杉醇聯(lián)合化療較單用紫杉醇化療的PFS有顯著改善(11．8個月vs 5．9個月，風險比 0．42，P ＜0．01);但 OS 兩組相似(26．7個月 vs 25．2 個月，風險比 0．88，P=0．16);貝伐單抗治療TNBC的PFS增加至10．2個月，紫杉醇組為4．7 個月(風險比0．45，95%CI 0．33 ～0．61)。大多數(shù)腫瘤學家強烈推薦阿瓦斯丁的組合作為治療轉移性TNBC患者的第一線治療方案。

聚合二磷酸腺苷核糖聚合酶1(PARP1)是一種核蛋白，參與DNA單鏈和雙鏈損傷的修復，PARP1催化二磷酸腺苷核糖聚合物從異檸檬酸脫氫酶向靶蛋白的轉移，從而通過激活和召集重要的切除修復通路的因子調(diào)節(jié)DNA的修復［13］。當PARP1被抑制，從而打斷原本在正常情況下可以修復的雙鏈DNA。另外，無論是BRCA1還是BRCA2缺乏都會導致PARP1途徑的抑制，引起細胞凋亡。直觀地看，PARP通路抑制可能會使對BRCA基因相關的乳腺癌患者受益，但如上所述，并非所有的TNBC都與BRCA基因突變有關［14］。

4 小結與展望

盡管TNBC對化療敏感，但與其他類型乳腺癌相比，TNBC更易復發(fā)和轉移。目前，許多與PARP通路抑制的靶向治療實驗及一些新藥如西妥昔單克隆抗體、厄洛替尼、達沙替尼正在研究中，其抗腫瘤療效還有待證實。2012年ASCO會議提出，鉑類藥物可能對TNBC的治療有效，隨著對TNBC基因表達譜和分子特征研究不斷深入，相信會篩選出更加有效的治療藥物，從而改善TNBC患者的預后。

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